Sykepleien
01.09.2019
Fra 2000 til 2006 var det en nedgang i planlagte vaginale fødsler før antallet steg igjen mot 2012. Praksisen ble antakelig påvirket av The Term Breech Trial.
Ved svangerskap til termin ligger 3-4 prosent av barna i seteleie med setet og/eller føttene ned mot bekkeninngangen (1, 2). Seteleie har gjerne en familiær opphopning. Risikoen øker med stigende alder og forekommer hyppigere hos førstegangsfødende (1, 2).
Er det seteleie etter uke 36, blir kvinnen selektert til større fødeavdelinger, og det planlegges enten vaginal fødsel eller keisersnitt på bakgrunn av visse seleksjonskriterier (2-4). Studier viser at omtrent 20 prosent av seteleiene er udiagnostisert ved fødselsstart (5).
TIDLIGERE FORSKNING
Valg av fødselsmetode har vært omstridt i flere år og særlig siden Hannah og medarbeidere publiserte The Term Breech Trial i 2000 (6). Dette var en stor, randomisert studie der formålet var å sammenlikne utfallet for planlagte vaginale fødsler med planlagte keisersnitt for barn i seteleie til termin (?37 uker).
Studien ble gjennomført ved 121 fødeenheter i 26 land, og totalt ble 2088 pasienter inkludert (6). Resultatene viste at dødelighet og sykelighet for barnet var signifikant lavere i gruppen som var randomisert til planlagt keisersnitt, enn i gruppen som var randomisert til planlagt vaginal setefødsel (6). De medisinske miljøene responderte ganske umiddelbart på konklusjonene i studien, og sjelden har resultater fra en studie endret medisinsk praksis så mye og så fort som i dette tilfellet (7).
I 2003 viste en oversikt at ved 80 fødeavdelinger i 23 land hadde 92,5 prosent sluttet med planlagt vaginal fødsel til fordel for planlagt keisersnitt ved seteleie (7). I Norge steg også keisersnittfrekvensen etter 2000, og andelen planlagte keisersnitt ved seteleie til termin økte fra 52,4 prosent i 1999 til 64,3 prosent i 2004 (8).
TBT-studien har senere blitt kritisert for flere forhold. Inklusjonskriteriene ble ikke fulgt opp i alle sentrene som var med, mesteparten av kvinnene ble rekruttert når de var i aktiv fødsel, antenatal ultralydundersøkelse var ikke alltid utført ved inklusjon, og det ble inkludert tvillinger og fostre med anomalier som ikke var forenlige med liv. Noen av dødfødslene i studien er derfor ikke knyttet til forløsningsmetode (7, 9).
ANBEFALT FORLØSNINGSMETODE
Vaginale setefødsler og forløsning av seteleier representerer en liten del av fødslene på en fødeavdeling, men de representerer en av utfordringene i obstetrikken som krever at fødselshjelperne behersker riktige forløsningsteknikker (10).
Etter TBT-studien ble det i Norge satt ned en egen gruppe i regi av Senter for medisinsk metodevurdering (SMM). Gruppen fikk i oppgave å gjennomgå relevant litteratur og gi en anbefaling om hvilken forløsningsmetode som var best ved seteleie til termin (5). På bakgrunn av denne gjennomgangen valgte man fortsatt å anbefale vaginal fødsel ved seteleie, forutsatt visse kriterier (5, 11).
Kriteriene er kort oppsummert som følger: svangerskapsvarighet ?34 uker, estimert fødselsvekt ?2000-4000 g og rent seteleie eller sete-fot-leie (2). I tillegg anbefaler Helsedirektoratet at vaginale setefødsler sentraliseres til de store fødeavdelingene (11).
UENIGHET OM FØDSELSHJELP VED SETELEIE
Den kontroversielle debatten rundt den optimale fødselshjelpen ved seteleie er fokusert rundt særlig to kliniske spørsmål:
«Hvor stor er risikoen for uønsket utfall for barnet i seteleie ved en vaginal fødsel?» og «hvordan skal denne risikoen balanseres mot risikoen et keisersnitt innebærer på kort og lang sikt?» (12, 13).
Risikoen for uønsket utfall er mer eller mindre til stede, uansett leie eller forløsningsmetode, men i moderne fødselshjelp er det et hovedmål å redusere risikoen for komplikasjoner til et minimum (10). I fødselshjelpen må man derfor balansere mellom fordeler og ulemper ved de ulike fødselsmetodene for mor og barn.
Denne vurderingen innebærer å se på planlagt vaginal fødsel versus planlagt keisersnitt, men også faktisk fødselsmetode, vaginal fødsel og akutt eller planlagt keisersnitt. Kontinuerlig oppfølging av egen praksis er viktig, og vi ønsket derfor å gjennomføre en intern kvalitetskontroll av setefødslene på Oslo universitetssykehus, Ullevål.
HENSIKTEN MED STUDIEN
Hensikten med studien er å beskrive klinisk praksis ved fødeavdelingen på Ullevål ved seteleie og studere eventuelle endringer i perioden 2000-2012. I tillegg har vi ønsket å sammenlikne utfallet for den nyfødte, målt med Apgar-skår, ved ulike fødselsmetoder.
METODE Materiale og metode
Studien er en retrospektiv registerstudie. Vi hentet dataene fra Gjessing-registeret ved fødeavdelingen på Ullevål. Registeret var sykehusets fødselsregister i studieperioden. Jordmødre fylte inn opplysninger fra fødslene i databasen, og data herfra ble meldt til Medisinsk fødselsregister. Studieperioden var fra 1. januar 2000 til 31. desember 2012.
Den originale kvalitetskontrollerte datafilen inneholdt anonyme registreringer fra 81 711 fødsler. Vi ekskluderte alle fødslene i hodepresentasjon og tverrleie, tvillinger, trillinger, barn med misdannelser og barn som var døde før ankomst til sykehuset. De inkluderte setefødslene var i svangerskapsuke 34-42. Før svangerskapsuke 34 er keisersnitt anbefalt forløsningsmetode (2), og de er derfor ikke med i dette materialet.
Den totale populasjonen i denne studien var 2986 kvinner med foster i seteleie i ?34. svangerskapsuke. Studien er en kvalitetsstudie med bruk av anonymiserte data uten kontakt med pasientene. Derfor har vi ikke innhentet godkjenning fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Studien er meldt til og godkjent av personvernombudet ved Oslo universitetssykehus (saksnummer 2015/1520).
Fra Gjessing-databasen har vi hentet ut opplysninger om fødselsmetode (figur 1). Planlagt fødselsmetode er delt inn i planlagt vaginal fødsel (PVF) og planlagt keisersni
Gå til medietEr det seteleie etter uke 36, blir kvinnen selektert til større fødeavdelinger, og det planlegges enten vaginal fødsel eller keisersnitt på bakgrunn av visse seleksjonskriterier (2-4). Studier viser at omtrent 20 prosent av seteleiene er udiagnostisert ved fødselsstart (5).
TIDLIGERE FORSKNING
Valg av fødselsmetode har vært omstridt i flere år og særlig siden Hannah og medarbeidere publiserte The Term Breech Trial i 2000 (6). Dette var en stor, randomisert studie der formålet var å sammenlikne utfallet for planlagte vaginale fødsler med planlagte keisersnitt for barn i seteleie til termin (?37 uker).
Studien ble gjennomført ved 121 fødeenheter i 26 land, og totalt ble 2088 pasienter inkludert (6). Resultatene viste at dødelighet og sykelighet for barnet var signifikant lavere i gruppen som var randomisert til planlagt keisersnitt, enn i gruppen som var randomisert til planlagt vaginal setefødsel (6). De medisinske miljøene responderte ganske umiddelbart på konklusjonene i studien, og sjelden har resultater fra en studie endret medisinsk praksis så mye og så fort som i dette tilfellet (7).
I 2003 viste en oversikt at ved 80 fødeavdelinger i 23 land hadde 92,5 prosent sluttet med planlagt vaginal fødsel til fordel for planlagt keisersnitt ved seteleie (7). I Norge steg også keisersnittfrekvensen etter 2000, og andelen planlagte keisersnitt ved seteleie til termin økte fra 52,4 prosent i 1999 til 64,3 prosent i 2004 (8).
TBT-studien har senere blitt kritisert for flere forhold. Inklusjonskriteriene ble ikke fulgt opp i alle sentrene som var med, mesteparten av kvinnene ble rekruttert når de var i aktiv fødsel, antenatal ultralydundersøkelse var ikke alltid utført ved inklusjon, og det ble inkludert tvillinger og fostre med anomalier som ikke var forenlige med liv. Noen av dødfødslene i studien er derfor ikke knyttet til forløsningsmetode (7, 9).
ANBEFALT FORLØSNINGSMETODE
Vaginale setefødsler og forløsning av seteleier representerer en liten del av fødslene på en fødeavdeling, men de representerer en av utfordringene i obstetrikken som krever at fødselshjelperne behersker riktige forløsningsteknikker (10).
Etter TBT-studien ble det i Norge satt ned en egen gruppe i regi av Senter for medisinsk metodevurdering (SMM). Gruppen fikk i oppgave å gjennomgå relevant litteratur og gi en anbefaling om hvilken forløsningsmetode som var best ved seteleie til termin (5). På bakgrunn av denne gjennomgangen valgte man fortsatt å anbefale vaginal fødsel ved seteleie, forutsatt visse kriterier (5, 11).
Kriteriene er kort oppsummert som følger: svangerskapsvarighet ?34 uker, estimert fødselsvekt ?2000-4000 g og rent seteleie eller sete-fot-leie (2). I tillegg anbefaler Helsedirektoratet at vaginale setefødsler sentraliseres til de store fødeavdelingene (11).
UENIGHET OM FØDSELSHJELP VED SETELEIE
Den kontroversielle debatten rundt den optimale fødselshjelpen ved seteleie er fokusert rundt særlig to kliniske spørsmål:
«Hvor stor er risikoen for uønsket utfall for barnet i seteleie ved en vaginal fødsel?» og «hvordan skal denne risikoen balanseres mot risikoen et keisersnitt innebærer på kort og lang sikt?» (12, 13).
Risikoen for uønsket utfall er mer eller mindre til stede, uansett leie eller forløsningsmetode, men i moderne fødselshjelp er det et hovedmål å redusere risikoen for komplikasjoner til et minimum (10). I fødselshjelpen må man derfor balansere mellom fordeler og ulemper ved de ulike fødselsmetodene for mor og barn.
Denne vurderingen innebærer å se på planlagt vaginal fødsel versus planlagt keisersnitt, men også faktisk fødselsmetode, vaginal fødsel og akutt eller planlagt keisersnitt. Kontinuerlig oppfølging av egen praksis er viktig, og vi ønsket derfor å gjennomføre en intern kvalitetskontroll av setefødslene på Oslo universitetssykehus, Ullevål.
HENSIKTEN MED STUDIEN
Hensikten med studien er å beskrive klinisk praksis ved fødeavdelingen på Ullevål ved seteleie og studere eventuelle endringer i perioden 2000-2012. I tillegg har vi ønsket å sammenlikne utfallet for den nyfødte, målt med Apgar-skår, ved ulike fødselsmetoder.
METODE Materiale og metode
Studien er en retrospektiv registerstudie. Vi hentet dataene fra Gjessing-registeret ved fødeavdelingen på Ullevål. Registeret var sykehusets fødselsregister i studieperioden. Jordmødre fylte inn opplysninger fra fødslene i databasen, og data herfra ble meldt til Medisinsk fødselsregister. Studieperioden var fra 1. januar 2000 til 31. desember 2012.
Den originale kvalitetskontrollerte datafilen inneholdt anonyme registreringer fra 81 711 fødsler. Vi ekskluderte alle fødslene i hodepresentasjon og tverrleie, tvillinger, trillinger, barn med misdannelser og barn som var døde før ankomst til sykehuset. De inkluderte setefødslene var i svangerskapsuke 34-42. Før svangerskapsuke 34 er keisersnitt anbefalt forløsningsmetode (2), og de er derfor ikke med i dette materialet.
Den totale populasjonen i denne studien var 2986 kvinner med foster i seteleie i ?34. svangerskapsuke. Studien er en kvalitetsstudie med bruk av anonymiserte data uten kontakt med pasientene. Derfor har vi ikke innhentet godkjenning fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Studien er meldt til og godkjent av personvernombudet ved Oslo universitetssykehus (saksnummer 2015/1520).
Fra Gjessing-databasen har vi hentet ut opplysninger om fødselsmetode (figur 1). Planlagt fødselsmetode er delt inn i planlagt vaginal fødsel (PVF) og planlagt keisersni
