Huvudpunkter
Denna artikel diskuterar nuvarande och framtida endodontisk diagnostisk terminologi och procedurer, inklusive den underliggande evidensen. De diagnostiska termer som används i de nordiska länderna för pulpala och periapikala förhållanden granskas i förhållande till litteraturen.
Endodontisk diagnostik är främst inriktad på att identifiera infektionsorsakad inflammation i pulpan och det periapikala området. En historik av problemHistoria av problem, tidigare och aktuella symtom, kliniska observationer och tester samt röntgenfynd är de faktorer som vanligtvis används för att ställa diagnosen. Dock är evidensen för en korrelation mellan specifika anamnestiska eller kliniska fynd och pulpans verkliga tillstånd bristfällig och tydlig konsensus för diagnostiska kriterier saknas. Nya och förbättrade metoder för vital pulpabehandling gör det möjligt att idag bibehålla pulpans vitalitet i större utsträckning än tidigare och därmed ökar kraven på valida och tillförlitliga metoder för identifiering av pulpans tillstånd. En korrekt diagnos är en förutsättning för lämpligt omhändertagande, och därför bör träffsäkerheten hos de nuvarande och framtida diagnostiska tester som används för att ställa diagnos undersökas i högkvalitativa studier. Diagnosterminologin varierar mellan de nordiska länderna men baseras vanligen i viss utsträckning på ICD-10. Ömsesidigt överenskomna diagnostiska termer baserade på tydliga och operationaliserade kliniska och datadrivna diagnostiska kriterier skulle vara till hjälp för tandläkarna och gynna patienterna.
Vad är en diagnos och varför är en korrekt diagnos nödvändig?
Endodontisk diagnos ligger till grund för hantering av alla kliniska fall som involverar sjukdom i pulpa eller periapikala vävnader. Innan någon behandling utförs, faktiskt redan innan tandläkaren fattar beslut om huruvida man ska behandla eller inte, måste tandläkaren göra en noggrann bedömning av patienten och komma fram till en trolig diagnos. Detta uppfattas ofta som utmanande, och en anledning kan vara att vi nästan alltid upplever en viss osäkerhet som först måste hanteras om vi ska kunna hjälpa patienten. Osäkerhetsfaktorn är naturligtvis något vi har gemensamt med alla andra medicinska områden, men inom tandvården är vi kanske mer än de flesta discipliner inställda på handling; patienter såväl som tandläkare förväntar sig att varje situation ska hanteras effektivt och på ett lämpligt sätt.
En annan faktor är att patienter inom tandvården personligen står för kostnaderna i större utsträckning än inom andra former av hälso- och sjukvård och att ersättningssystemet ofta bygger på omedelbara åtgärder. En ofta citerad anonym skotsk kliniker liknade diagnosen vid en mental viloplats från vilken klinikern bör överväga beslut och prognos []. Metaforen är attraktiv, men med våra fulla väntrum och hektiska scheman är tiden ofta knapp för överläggning eller reflektion. Det är kanske inte så förvånande att korrekt dokumentation av diagnosen och hur man nådde fram till den ofta saknas i patientjournaler [].
Av såväl patientsäkerhetsskäl som för adekvat behandlingsplanering bör en diagnos alltid vara grundvalen för alla behandlingsbeslut och tandläkare som grupp skulle tjäna på en bättre förståelse för diagnostisk vetenskap. Endodonti är ett område där detta kanske är särskilt viktigt eftersom sjukdomen är dold, och behandlingen är ofta radikal och inkluderar invasiva och irreversibla procedurer. I denna artikel kommer vi att diskutera nuvarande och framtida endodontiska diagnostiska procedurer och terminologier samt understödjande evidens.
Allmänna och specifika aspekter på endodontisk diagnostik
Diagnoser för sjukdomar i pulpa och periapikala vävnader härrör från olika typer av insamlad information (figur I):
Historik av problem som föregått nuvarande tillstånd, tidigare och nuvarande symtom. Detta inkluderar avvikelser som patienten noterat, både lokala (såsom en öm tand, känslighet för temperaturförändringar et cetera) och systemiska symtom (såsom sjukdomskänsla, feber, svårigheter att svälja et cetera.)
Kliniska tecken såsom karies, tandsprickor eller defekta restaureringar, svullnad et cetera.
Kliniska diagnostiska testresultat såsom pulpavitalitet eller provokationstester.
Information från röntgen; intraorala röntgenbilder och i utvalda fall 3D-röntgen.
Vår kunskap om sjukdomsprocessen i kombination med summeringen av alla dessa faktorer leder till en preliminär slutsats om de involverade vävnadernas tillstånd och en benämning som representerar tillståndet, som vi kallar för diagnosen. För närvarande är kunskapsunderlaget för att olika tecken, symtom och smärtegenskaper kan korreleras till specifika endodontiska diagnoser inte starkt []. Ingen diagnostisk algoritm eller operationaliserade kriterier - i betydelsen ett strukturerat, entydigt och repeterbart förfarande som leder till en korrekt diagnos med hög säkerhet - har föreslagits, men många läroböcker föreslår att olika fynd vanligtvis är förknippade med olika grader eller varianter av sjukdom i pulpan eller den periapikala vävnaden. I allmänhet baseras sådana beskrivningar till största delen på expertutlåtanden. Det behövs högkvalitativa studier av den diagnostiska träffsäkerheten för att klargöra användbarheten av de diagnostiska tecken och tester som används idag [].
Pulpadiagnoser
Bedömning av pulpavävnadens tillstånd kompliceras av det faktum att direkt inspektion av pulpan endast kan göras efter att behandlingen har påbörjats. Därför måste vi förlita oss på indirekta undersökningar för vår diagnos, såsom anamnestisk information, klinisk undersökning, sensibilitetstestning och röntgenundersökning.
Den minst sofistikerade bedömningen av pulpastatus innebär att man bedömer om pulpan är vital eller icke-vital. Vårt initiala antagande är att pulpan är vital om man noterar en reaktion när den testas. För detta ändamål förlitar vi oss oftast på sensibilitetstestning. Det finns tre typer av sådant test: termiskt, elektriskt och mekaniskt. För alla metoder gäller att det är viktigt att testa såväl tanden som misstänks för sjukdom som en referenstand för att bedöma patientens individuella svar på testet. Studier har visat att kyltest och elektriskt test har relativt god träffsäkerhet [5-9].
V
