444-53
Hovedbudskap
Brekningsrefleksen kan være et hinder for god oral helse og evnen til å gjennomføre oral undersøkelse og tannbehandling
Refleksen hindrer aspirasjon av fremmedlegeme til halsen, men kan forsterkes av psykiske og sosiale faktorer i pasientens liv
Ekstreme brekninger kan behandles, men krever spesifikk kunnskap om opprettholdende faktorer og behandling
Denne artikkelen gir en oversikt over etiologi og behandling av brekninger i odontologisk praksis. Behandlingsmetoder som presenteres må gjerne brukes i ulike kombinasjoner. En tillitsfull relasjon mellom behandler og pasienten er en forutsetning dersom pasienten har en alvorlig brekningsproblematikk.
Ekstrem brekningsrefleks kan føre til at daglig tannpuss og rutineundersøkelse hos tannlegen nærmest er umulig. Noen pasienter med ekstreme brekninger oppsøker tannlege kun ved sterke smerter () og generell anestesi er for noen eneste mulighet for få tannbehandling Når tannhelsen er dårlig, kan livskvaliteten bli negativt påvirket () og sterk følelse av skam er ikke uvanlig.
Brekningsrefleksen er en basal biologisk beskyttende refleks som hindrer aspirasjon av fremmedlegeme fra øvre del av svelget til lungene Refleksen utløses ved berøring av bløte gane, bakre del av tungen, områdene rundt mandlene, uvula og bakre svelgvegg og styres fra brekningssenteret i hjernestammen. Lette brekninger kan være utelukkende kontraksjon av muskler i svelget, men er vanligvis et komplisert muskulært samspill som involverer flere muskelgrupper (). Munnen åpnes og mandibelen føres nedover og bakover. Tungens bakre del trekkes bak mot svelgveggen og fremre del trekkes nedover. Samtidig er det kraftfulle sammentrekninger av farynx, uvula og den bløte gane. Brekinger, hoste og oppkast er unike reflekser som kun sjelden utløses parallelt (). En normal og funksjonell brekningsrefleks utløses når for eksempel en iatrogen faktor, som overskudd av avtrykksmateriale eller røntgenfilmen, berører bløte gane.
En nederlandsk befolkningsstudie blant voksne fant at 8,2 % hadde problematiske brekninger hos tannlegen (). Randall og medarbeidere fant en prevalens på 7,5 % med alvorlig brekningstendens og 42,9 % med moderat brekningstendens i tannbehandlingssituasjonen ().
Årsakene til brekninger kan være multifaktorielle, men utgangspunktet er ofte en sensitiv brekningsrefleks. Derfor er det svært viktig at tannhelsepersonell er nysgjerrige på hvordan brekningene har oppstått, opprettholdes og oppleves for den enkelte pasienten og samtidig har kunnskap om hvordan de kan tilnærme seg pasienter med brekninger både av mild og mer alvorlig karakter.
Litteraturen som foreligger om behandling av brekninger er i hovedsak kasuspresentasjoner som referer til eldre litteratur om brekningsproblematikk. Spesielt er artiklene skrevet av Dickinson & Fiske J () og artikkelen av Bassi og medarbeidere () mye referert. Kliniske studier på brekninger under tannbehandling omhandler i hovedsak akupressur, akupunktur og hypnose. En metastudie publisert i 2019 () konkluderer med at det til i dag ikke foreligger vitenskapelig bevis for noen spesifikk metode for brekninger. Denne artikkelen vil presentere teknikker som kan komme klinisk til nytte ved behandling av brekninger og vise til den litteraturen som foreligger om denne klinisk utfordrende atferden.
Brekninger og beslektede reaksjoner
Oppkast: Brekninger og oppkast er to reflekser som har likhetstrekk. Den internasjonale litteraturen om reflekser i halsen er tydelig på at brekninger og oppkast er to forskjellige reflekser hvor brekninger har til formål å beskytte svelget, mens oppkast har til formål å tømme magesekken (). Ved ekstreme brekninger kan senteret for oppkast stimuleres på grunn av den nære beliggenheten til brekningssenteret (), men brekninger utløser normalt ikke oppkast.
Svelgerefleks: Svelging har motsatt funksjon til brekninger ved at fremmedlegeme som stimulerer svelg og tungerygg blir dyttet ned i spiserøret fremfor å bli dyttet tilbake i munnhulen.
Disgust/avsky: Avsky er en grunnleggende emosjon (). Brekninger er ofte knyttet til en følelse av avsky mot å ha noe i munnen (). I likhet med frykt og smerte har følelsen avsky vært kritisk for overlevelse, noe som gjør følelsen vanskelig å overse.
Angst: Angst er følelsen av frykt når det ikke er en reell trussel til stede. Angstresponsens funksjon er å få personen til å holde seg unna den angstutløsende situasjonen. Dersom angst utløses i en gitt situasjon, vil personen vanligvis forsøke å flykte fra situasjonen eller sloss mot trusselen. Alternativt vil pasienten fryse for å unngå å bli påført skade. Brekninger er en kjent angstrespons. Den fysiologiske årsaken for brekninger som angstrespons er ikke kjent.
Kvalme: Kvalme er forbundet med svært mange utløsende årsaker () og er blant annet nært knyttet til både avsky og angst. Ved angst endres mage/tarm bevegelsene samt mengden magesyre i magesekken øker (). Følelsen av kvalme kan gi fornemmelse av å måtte kaste opp (). Kvalme er forbundet med brekninger når begge utløses av angst.
Skam: Skam deles i internalisert skam hvor pasienten dømmer seg selv som blant annet verdiløs, mislykket og uattraktiv, eller eksternalisert skam hvor pasienten opplever å bli nedvurdert av andre (). Ettersom skam gir negativ selvbevissthet () kan det oppleves skamfullt å bli sett i munnen.
En biopsykososial forståelse av ekstreme brekninger
Om brekningene er rent biologiske eller også påvirket av psykologiske faktorer kan være vanskelig å bedømme (). Brekninger er ofte en hypersensitivitet i svelget (), men høy tannbehandlingsangst er ikke uvanlig ved høy brekningstendens
Biologiske faktorer
Små barn som brekker seg når tannbørsten kommer et stykke inn i munnen er eksempel på ikke-lærte brekninger grunnet en hypersensitiv refleks. De biologiske årsaksfaktorene kan deles i systemiske og lokale faktorer.
Systemiske faktorer: Enkelte uregulerte systemiske sykdommer, som for eksempel diabetes, kan gi økt tendens til kvalme og brekninger. Sykdommer i mage-tarm kanalen, som kreft i magesekken og enkelte medikamenter, kan være bakenforliggende årsaker til ekstrem brekningsrefleks
Lokale faktorer: Det er stor variasjon i normal brekningsrefleks. Det har vært spekulert i om afferente fibre i vagusnerven kan forårsake økt brekningsrefleks (). Ved tett nese og tette bihuler, som gir endrete forhold knyttet til pusten, kan man oppleve forbigående økt brekningsrefleks (). Muskulaturen i og rundt svelget kan endre sensitiviteten for brekning. Å svelge vil normalt hindre brekninger. Bruk av tyggemuskulatur kan redusere brekningstendensen trolig grunnet sekvensiell svelging etter tygging (). En tredjedel av befolkningen mangler brekningsrefleksen () blant dem flere eldre enn yngre.
I tannbehandlingssituasjonen kan svelging være vanskelig grunnet hodet og halsens bakoverlente posisjon. Uvaner som å stramme mentalismuskelen, løfte bakre del av tungen og stramme muskler i halsen kan bidra til økt brekningstendens.
Psykologiske og sosiale faktorer
Psykologiske årsaksfaktorer fører til at brekninger forekommer i situasjoner uten fysiske triggere (), som brekninger ved synet av tannhelsepersonell eller ved berøring i fremre deler av munnen. Ved assosiasjonslæring blir høyere hjernestrukturer aktivert og brekningene opptrer samtidig med kroppslige reaksjoner som økt spyttsekresjon, økt tåreproduksjon, svetting, besvimelse, som til slutt kan ende i et kraftig angstanfall (). Aversiv læring gjør at smak, syn, lukt og auditive stimuli som minner om tidligere brekningsopplevelse kan utløse brekninger ().
Tannbehandlingsangst regnes som den vanligste psykogene årsaken for brekninger under tannbehandling (). Berggrens modell for hvordan kroppslige og tankemessige komponenter ved tannbehandlingsangst kan føre til unngåelse av tannbehandling gjelder også når angstsymptomet er brekninger (). Operant betinging oppstår når brekningene har en positiv konsekvens som at tannbehandling eller tannpuss avsluttes. Unngåelse er en sterk drivkraft som kan sensitivisere brekninger.
Ved assosiasjonslæring kan negative erfaringer hvor brekninger har vært problematisk føre til økt brekningstendens. Negative erfaringer med mat tidlig i livet kan føre til at både konsistens og smak kan utløse brekninger (). Likeledes kan erfaring med seksuelle overgrep være årsak for utvikling av en betydelig brekningsproblematikk (). Erfaring tilsier at pasienter med overgrepserfaringer kan oppleve brekninger knyttet til smaker, teksturer og lukter, eller tanken p�
