Helena Fransson
Associate Professor, DDS, PhD, Department of Endodontics, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden ORCID: 0000-0003-4290-2283
Lina Stangvaltaite-Mouhat
Senior Researcher, DDS, MPH, PhD, Oral Health Center of Expertise in Eastern Norway (OHCE-E), Oslo, Norway. ORCID: 0000-0002-5057-8455
Katri Croft
Specialist in Cariology and Endodontology, DDS, PhD-candidate, Oral Health Care in City of Espoo and Institute of Dentistry, Department of Oral and Maxillofacial Diseases, University of Helsinki, Helsinki, Finland. ORCID: 0000-0003-2766-6227
Athanasia Bletsa
Associate Professor, DDS, PhD, Oral Health Centre of Expertise in Western Norway, Vestland Bergen and Institute of Clinical Dentistry, University of Bergen, Bergen, Norway. ORCID: 0000-0003-2427-8165
Lars Bjørndal
Associate Professor, DDS, Dr Odont, Cariology and Endodontics, Faculty of Health and Medical Sciences, Department of Odontology, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. ORCID: 0000-0002-2183-6400
Huvudpunkter
Att välja minimalinvasiva behandlingar, såsom vital pulpabehandling när det är möjligt, förefaller angeläget.
Stegvis exkavering minskar sannolikheten för exponering av pulpan i tänder med djupa karieslesioner.
Vital pulpabehandling av den exponerade pulpan är ett område under utveckling, men svårigheterna gällande att bedöma graden av irreversibel pulpaskada kvarstår fortfarande.
Vital pulpabehandling utförs för att bevara pulpans försvarsfunktioner och därmed undvika pulpektomi och rotfyllning som kan vara tekniskt krävande och inte alltid ger önskat resultat. European Society of Endodontology (ESE) har publicerat ett positionsdokument avseende vitalbehandling av tänder med djupa karieslesioner vilket delvis överensstämmer med de nationella riktlinjerna i de nordiska länderna. Det finns svårigheter när det gäller att bedöma pulpans status i tänder med djupa karieslesioner. Så länge karieslesionen inte har nått pulpan rekommenderas behandlingar som utförs för att undvika exponering av pulpan, såsom stegvis exkavering.
Å andra sidan, när pulpan exponerats på grund av karies, skiljer sig rekommendationerna något åt mellan ESE och de nationella riktlinjerna i de nordiska länderna. Detta beror troligen på avsaknad av evidens som talar för fördelar av den ena behandlingen framför den andra och på grund av svårigheterna att bedöma vilka exponerade pulpor som är irreversibelt skadade. Minimalinvasiva behandlingsstrategier som använder sig av nyligen utvecklade hydrauliska kalciumsilikatcement visar lovande resultat vid vitalbehandling av pulpa. Vital pulpabehandling vidareutvecklas och förändringar i de kliniska rekommendationerna är att förvänta.
Behandling av djupa karieslesioner är fortfarande en utmaning för tandläkarkåren. Enkätstudier har visat signifikant variation bland tandläkare gällande användningen av vital pulpabehandling vid djupa karieslesioner och pulpa exponerad på grund av karies [1-5].
Att bevara pulpans vitalitet, när det är möjligt, är viktigt eftersom den vitala pulpan har flera försvars-, reparations- och proprioceptiva funktioner, som alla går förlorade vid rotbehandling [6-8]. Rotbehandling kan också vara dyr och tidskrävande. Dessutom visar epidemiologiska studier att apikal parodontit är vanligt vid rotbehandlade tänder []. Med andra ord - rotbehandling leder inte alltid till det önskade resultatet. Minimalt invasiva behandlingsstrategier med nyligen utvecklade biomaterial visar lovande resultat av vital pulpabehandling vars syfte är att undvika rotbehandling.
European Society of Endodontology (ESE) har tagit fram ett positionsdokument avseende vital pulpabehandling som delvis överensstämmer med de nationella riktlinjerna och/eller nuvarande praxis i Danmark, Finland, Norge och Sverige (tabell 1 I denna översiktsartikel kommer vi att använda positionsdokumentet för att orientera läsaren om aktuella behandlingskoncept i tänder med djupa karieslesioner och med fokus på den vuxna patienten.
Bedömning av pulpans status
Innan pulpabehandling som syftar till att behålla pulpan vital utförs, behöver pulpans status bedömas. Pulpainflammation kan orsakas av en rad stimuli såsom mikrobiell infektion eller fysisk, kemisk eller termisk skada. Ur klinisk synvinkel kan karies, trauma eller operativa ingrepp inducera pulpit. Den mikrobiella varianten har dock en mer skadlig effekt på pulpavävnaden och utgör det främsta hotet mot pulpans vitalitet. Därför finns det en klinisk skillnad avseende hur man behandlar den exponerade pulpan beroende på om den exponerats på grund av karies eller trauma. I tänder där pulpan exponerats på grund av trauma anses förutsättningarna för att behålla pulpan vital vara gynnsamma medan motsvarande behandling vid exponeringar orsakade av karies fortfarande är en tvistefråga.
Gradvis sjukdomsprogression
Pulpit är en klinisk och histologisk term som betecknar inflammation i pulpan. Inflammation i pulpan är ett fysiologiskt svar och en del av sårläkningsprocessen precis som på andra ställen i kroppen. Det är väl etablerat att pulpa-dentinkomplexet besitter immunologiska försvarsmekanismer och har potential att läka om irriterande stimuli avlägsnas och tanden restaureras adekvat [11, 12]. Under kariesprocessen leder mikrobiell penetration och frisättning av bakteriella biprodukter genom dentinkanalerna till ett inflammatoriskt svar som är lokaliserat till området som ligger i anslutning till karieslesionen, detta sker långt innan pulpan exponeras. När karieslesionen fortskrider och når pulpan finns det lokala foci med nekrotisk vävnad och mera utbredd bakteriekolonisering.
För att skydda den vitala vävnaden finns en inflammationszon av varierande omfattning i den intilliggande koronala pulpan, medan icke-inflammerad pulpavävnad med normal arkitektur kan ses längre apikalt eller i det kontralaterala pulpahornet vid flerrotiga tänder (figur I och II) [13, 14]. Å andra sidan, strax efter att pulpan har exponerats i en intakt tand på grund av trauma (traumatisk tandskada eller oavsiktlig perforering vid operativa ingrepp) är bakteriebelastningen hos den exponerade pulpan låg och inflammationsområdet därmed mycket begränsat. Det kan i allmänhet antas att resten av pulpan är frisk och kan läka [15, 16]. Men om ingen adekvat behandling utförs kan infektion och inflammation utvecklas gradvis och påverka pulpans möjligheter till överlevnad.
Reversibel/irreversibel pulpit
För kliniska beslut och korrekt behandling behöver vi precisa kliniska kriterier för att bedöma om pulpan kan läka helt eller delvis och återgå till normalt status eller inte. Den dikotoma definitionen av reversibel/irreversibel pulpit som föreslagits av American Association of Endodontists (AAE) [] är en alltför förenklad beskrivning (tabell 2). Alla tekniker som i dag används i klinisk praxis är begränsade, både i sin förmåga att fastställa tröskeln för reversibel och irreversibel pulpit och i sin kapacitet att fastslå kopplingen mellan inflammatoriskt status och läkningspotentialen hos den drabbade vävnaden. Tyvärr är den kliniska diagnosen vid pulpasjukdom en kvalificerad gissning som är känslig för fel, eftersom det inte finns tillräckliga vetenskapliga bevis för att bedöma tillförlitligheten hos kliniska tecken, symtom eller provokationstester för att avgöra om det är en reversibel eller irreversibel pulpainflammation [].
Överensstämmelsen är dock relativt hög mellan klinisk definition av irreversibel pulpit och förekomsten av bakterier inom de nekrotiska områdena i kronpulpan []. Senare data om den histologiska och bakteriella profilen hos karierade
