Den norske tannlegeforenings Tidende
16.05.2018
Olav Inge Larsen, Thea Grass Alvestad, Ellen Thea Gjelseth Dalbak, Dagmar Fosså Bunæs og Knut N. Leknes
Det finnes ulike klassifiseringssystemer for gradering av gingivale retraksjoner. Det mest brukte systemet er Millers klassifisering. Et optimalt klassifiseringssystem skal ikke bare være et diagnostisk hjelpemiddel, men også indikere prognosen for kirurgisk behandling. I den senere tid har Millers klassifisering blitt kritisert for uklar klasseinndeling og manglende resultatforutsigbarhet ved mukogingival kirurgisk behandling.
Hensikten med denne artikkelen er å rette et kritisk blikk på Millers klassifikasjonssystem og dessuten sammenligne bruken av Millers klassifisering («gull-standard») med Cairos klassifisering etter kirurgisk behandling av to ulike klasser av gingivale retraksjoner.
For å belyse problemstillingen viser vi et kasus som ble diagnostisert med en Miller klasse II retraksjon labialt 43, og et annet kasus som hadde en Miller klasse III labialt på 41. Pasientene ble behandlet med bindevevstransplantat og «konvolutt-teknikk».
Det ble oppnådd fullstendig rotdekke for begge retraksjonene. Gjennomgangen av Millers klassifikasjonssystem og behandlingsresultatene gir støtte til kritikken om svakheter ved Millers gradering av gingivale retraksjoner. Som diagnostisk hjelpemiddel, fanger ikke Millers klassifisering opp alle typer retraksjoner. Ved kirurgisk behandling av retraksjoner uten approksimalt festetap (Miller klasse I og II) er prognoseforutsigbarheten god, men ved klasse III retraksjoner synes systemet å være lite egnet. Ved slike retraksjoner vil Cairos klassifisering angi et mer korrekt behandlingsresultat.
Gingivale retraksjoner kan defineres som en apikal forskyvning av margo gingiva fra en normal posisjon på tannkronen til et nivå apikalt for emalje-sementgrensen med blottleggelse av rotoverflaten (1). En eksponering av rotoverflaten vil kunne forårsake estetiske problemer samt hypersensitivitet. Gingivale retraksjoner vil dessuten gjøre lokalt renhold vanskeligere og således øke risikoen for rotkaries og periodontal nedbrytning.
Gingivale retraksjoner kan oppstå allerede i ung alder. Forekomsten av labiale retraksjoner blant 20-åringer i Norge er over 60 % og over 70 % blant 30-åringer. I 50- årsalderen er forekomsten på mer enn 90 %. Dette indikerer at retraksjoner opptrer hyppig i en populasjon med god oral hygiene (2).
Basert på størrelse og morfologi kan gingivale retraksjoner klassifiseres ved hjelp av klassifiseringssystemer. Flere systemer har blitt introdusert for å diagnostisere retraksjoner og for å kunne forutsi behandlingsresultat (3 - 8). Av disse har Millers klassifisering vært mest brukt. Denne har i senere tid blitt kritisert på grunn av vanskeligheter ved diagnostiseringen. Det har særlig vært vanskelig å skille mellom klasse I og klasse II, samt å fastslå graden av bløt- og hardvevstap approksimalt for å kunne skille mellom klasse III og IV (9).
Etiologi
Flere faktorer kan påvirke gingiva og føre til utviklingen av gingivale retraksjoner (10). Abnormal posisjon i tannbuen, avvikende erupsjonsmønster og tannens form er anatomiske faktorer som kan relateres til gingivale retraksjoner. Felles for disse er at de kan resultere i tynnere labialt eller lingualt/palatinalt alveolarbein som igjen disponerer for beinresorpsjon og utvikling av gingivale retraksjoner (11 - 13). En annen anatomisk faktor er høyt festet frenulum. Bevegelse av leppe og/eller kinn vil via uheldig frenulumdrag mot gingiva kunne forårsake permanente retraksjoner (14).
Kjeveortopedisk behandling kan også gi opphav til gingivale retraksjoner. Særlig kjeveortopedisk forflytning av tenner til posisjoner utenfor alveolarprosessen. En slik forflytning vil kunne framkalle lokale beindehisenser og i verste fall fullstendig tap av alveolært bein. Manglende gingival beinstøtte vil over tid føre til en apikal forskyvning av gingiva og påfølgende eksponering av rotoverflaten (15). I slike sammenhenger kan kjeveortopedisk behandling være en predisponerende faktor, mens traumatisk tannbørsting ofte er den direkte etiologiske faktoren til utvikling av gingivale retraksjoner.
Traumatisk bruk av tannbørste og tanntråd, perioral- og intraoral piercing, snusbruk, røyking, malokklusjon, dårlig tilpassede og vedlikeholdte faste eller avtakbare proteser, samt akkumulering av bakteriell plakk er alle faktorer som disponerer for utvikling av gingivale retraksjoner. Traume ved tannbørsting anses som den viktigste faktoren (16). Traumer mot gingiva kan også påføres av smykker gjennom piercing av lepper eller tunge eller ved malokklusjon, spesielt ved Angle klasse II avdeling 2. Dårlig konstruerte partielle proteser og faste protetiske konstruksjoner kan føre til en direkte traumatisering av gingiva, samt plakkakkumulering og etterfølgende gingival inflammasjon. Generelt vil manglende hygiene føre til akkumulering av plakk gingivalt med fare for utvikling av periodontitt og gingivale retraksjoner (2).
Klassifisering
Et klassifiseringssystem bør være enkelt å anvende i klinikken slik at brukere kan stille tilnærmet identiske diagnoser. Det er derfor viktig at parameterne som skal vurderes ikke krever for avansert utstyr, ikke er for mange eller for kompliserte, eller er basert på for stor grad av spisskompetanse hos den enkelte kliniker.
Millers klassifisering er det mest brukte systemet for klassifisering av gingivale retraksjoner (5). Det baserer seg på morfologisk karakterisering av tapt periodontalt vev. Vurdert etter størrelse på retraksjon og approksimalt festetap, klassifiseres gingivale retraksjoner i fire klasser (figur 1).
Cairos klassifisering graderer gingivale retraksjoner ut fra nivå av approksimalt festetap (7). Basert på størrelse og approksimalt festetap blir retraksjoner gradert i tre ulike klasser (figur 2).
I tillegg til Millers og Cairos klassifisering er det opp gjennom årene presentert flere andre systemer som i varierende grad er benyttet i praksis og ved klinisk forskning. Felles for systemene er at de deler retraksjonene i kategorier basert på høyde og bredde, samt bredde av keratinisert gingiva og lommedybde. De mest kjente er Sullivan og Atkins klassifisering (4), Mlineks klassifisering (3), Smiths klassifisering (8) og Mahajans klassifisering (17).
Indikasjoner for kirurgisk korreksjon av gingivale retraksjoner
Estetikk er en hovedindikasjon for å dekke en blottlagt rotoverflate. Denne subjektive parameteren må vurderes individuelt. Blottlagte rotoverflater kan også gi symptomer i form av hypersensitivitet, spesielt ved kuldepåvirkning. Vanskeliggjort lokalt renhold, med økt risiko for rotkaries, er en indikasjon. Gingivale retraksjoner kan også være assosiert med cervikale hardvevsdefekter. Dersom pasienten har subjektive symptomer og synes at retraksjonen er estetisk skjemmende, er det vektige indikasjoner for å utføre kirurgisk behandling. Langtidsoppfølging av personer med god hygiene viser dessuten at ubehandlede gingivale retraksjoner forverres over tid (18). Dette indikerer at kirurgisk behandling i en del tilfeller bør utføres profylaktisk. Kombinert med restorativ behandling, kan det også være indikasjoner for å dekke rotoverflaten kirurgisk.
Mukogingival kirurgi
Kirurgiske teknikker for behandling av gingivale retraksjoner kan deles inn i to hovedgrupper. Man kan enten benytte en stilket lapp hvor nærliggende bløtvev mobiliseres, flyttes kirurgisk og sutureres over retraksjonen. Eller man kan høste et bindevevst
Gå til medietHensikten med denne artikkelen er å rette et kritisk blikk på Millers klassifikasjonssystem og dessuten sammenligne bruken av Millers klassifisering («gull-standard») med Cairos klassifisering etter kirurgisk behandling av to ulike klasser av gingivale retraksjoner.
For å belyse problemstillingen viser vi et kasus som ble diagnostisert med en Miller klasse II retraksjon labialt 43, og et annet kasus som hadde en Miller klasse III labialt på 41. Pasientene ble behandlet med bindevevstransplantat og «konvolutt-teknikk».
Det ble oppnådd fullstendig rotdekke for begge retraksjonene. Gjennomgangen av Millers klassifikasjonssystem og behandlingsresultatene gir støtte til kritikken om svakheter ved Millers gradering av gingivale retraksjoner. Som diagnostisk hjelpemiddel, fanger ikke Millers klassifisering opp alle typer retraksjoner. Ved kirurgisk behandling av retraksjoner uten approksimalt festetap (Miller klasse I og II) er prognoseforutsigbarheten god, men ved klasse III retraksjoner synes systemet å være lite egnet. Ved slike retraksjoner vil Cairos klassifisering angi et mer korrekt behandlingsresultat.
Gingivale retraksjoner kan defineres som en apikal forskyvning av margo gingiva fra en normal posisjon på tannkronen til et nivå apikalt for emalje-sementgrensen med blottleggelse av rotoverflaten (1). En eksponering av rotoverflaten vil kunne forårsake estetiske problemer samt hypersensitivitet. Gingivale retraksjoner vil dessuten gjøre lokalt renhold vanskeligere og således øke risikoen for rotkaries og periodontal nedbrytning.
Gingivale retraksjoner kan oppstå allerede i ung alder. Forekomsten av labiale retraksjoner blant 20-åringer i Norge er over 60 % og over 70 % blant 30-åringer. I 50- årsalderen er forekomsten på mer enn 90 %. Dette indikerer at retraksjoner opptrer hyppig i en populasjon med god oral hygiene (2).
Basert på størrelse og morfologi kan gingivale retraksjoner klassifiseres ved hjelp av klassifiseringssystemer. Flere systemer har blitt introdusert for å diagnostisere retraksjoner og for å kunne forutsi behandlingsresultat (3 - 8). Av disse har Millers klassifisering vært mest brukt. Denne har i senere tid blitt kritisert på grunn av vanskeligheter ved diagnostiseringen. Det har særlig vært vanskelig å skille mellom klasse I og klasse II, samt å fastslå graden av bløt- og hardvevstap approksimalt for å kunne skille mellom klasse III og IV (9).
Etiologi
Flere faktorer kan påvirke gingiva og føre til utviklingen av gingivale retraksjoner (10). Abnormal posisjon i tannbuen, avvikende erupsjonsmønster og tannens form er anatomiske faktorer som kan relateres til gingivale retraksjoner. Felles for disse er at de kan resultere i tynnere labialt eller lingualt/palatinalt alveolarbein som igjen disponerer for beinresorpsjon og utvikling av gingivale retraksjoner (11 - 13). En annen anatomisk faktor er høyt festet frenulum. Bevegelse av leppe og/eller kinn vil via uheldig frenulumdrag mot gingiva kunne forårsake permanente retraksjoner (14).
Kjeveortopedisk behandling kan også gi opphav til gingivale retraksjoner. Særlig kjeveortopedisk forflytning av tenner til posisjoner utenfor alveolarprosessen. En slik forflytning vil kunne framkalle lokale beindehisenser og i verste fall fullstendig tap av alveolært bein. Manglende gingival beinstøtte vil over tid føre til en apikal forskyvning av gingiva og påfølgende eksponering av rotoverflaten (15). I slike sammenhenger kan kjeveortopedisk behandling være en predisponerende faktor, mens traumatisk tannbørsting ofte er den direkte etiologiske faktoren til utvikling av gingivale retraksjoner.
Traumatisk bruk av tannbørste og tanntråd, perioral- og intraoral piercing, snusbruk, røyking, malokklusjon, dårlig tilpassede og vedlikeholdte faste eller avtakbare proteser, samt akkumulering av bakteriell plakk er alle faktorer som disponerer for utvikling av gingivale retraksjoner. Traume ved tannbørsting anses som den viktigste faktoren (16). Traumer mot gingiva kan også påføres av smykker gjennom piercing av lepper eller tunge eller ved malokklusjon, spesielt ved Angle klasse II avdeling 2. Dårlig konstruerte partielle proteser og faste protetiske konstruksjoner kan føre til en direkte traumatisering av gingiva, samt plakkakkumulering og etterfølgende gingival inflammasjon. Generelt vil manglende hygiene føre til akkumulering av plakk gingivalt med fare for utvikling av periodontitt og gingivale retraksjoner (2).
Klassifisering
Et klassifiseringssystem bør være enkelt å anvende i klinikken slik at brukere kan stille tilnærmet identiske diagnoser. Det er derfor viktig at parameterne som skal vurderes ikke krever for avansert utstyr, ikke er for mange eller for kompliserte, eller er basert på for stor grad av spisskompetanse hos den enkelte kliniker.
Millers klassifisering er det mest brukte systemet for klassifisering av gingivale retraksjoner (5). Det baserer seg på morfologisk karakterisering av tapt periodontalt vev. Vurdert etter størrelse på retraksjon og approksimalt festetap, klassifiseres gingivale retraksjoner i fire klasser (figur 1).
Cairos klassifisering graderer gingivale retraksjoner ut fra nivå av approksimalt festetap (7). Basert på størrelse og approksimalt festetap blir retraksjoner gradert i tre ulike klasser (figur 2).
I tillegg til Millers og Cairos klassifisering er det opp gjennom årene presentert flere andre systemer som i varierende grad er benyttet i praksis og ved klinisk forskning. Felles for systemene er at de deler retraksjonene i kategorier basert på høyde og bredde, samt bredde av keratinisert gingiva og lommedybde. De mest kjente er Sullivan og Atkins klassifisering (4), Mlineks klassifisering (3), Smiths klassifisering (8) og Mahajans klassifisering (17).
Indikasjoner for kirurgisk korreksjon av gingivale retraksjoner
Estetikk er en hovedindikasjon for å dekke en blottlagt rotoverflate. Denne subjektive parameteren må vurderes individuelt. Blottlagte rotoverflater kan også gi symptomer i form av hypersensitivitet, spesielt ved kuldepåvirkning. Vanskeliggjort lokalt renhold, med økt risiko for rotkaries, er en indikasjon. Gingivale retraksjoner kan også være assosiert med cervikale hardvevsdefekter. Dersom pasienten har subjektive symptomer og synes at retraksjonen er estetisk skjemmende, er det vektige indikasjoner for å utføre kirurgisk behandling. Langtidsoppfølging av personer med god hygiene viser dessuten at ubehandlede gingivale retraksjoner forverres over tid (18). Dette indikerer at kirurgisk behandling i en del tilfeller bør utføres profylaktisk. Kombinert med restorativ behandling, kan det også være indikasjoner for å dekke rotoverflaten kirurgisk.
Mukogingival kirurgi
Kirurgiske teknikker for behandling av gingivale retraksjoner kan deles inn i to hovedgrupper. Man kan enten benytte en stilket lapp hvor nærliggende bløtvev mobiliseres, flyttes kirurgisk og sutureres over retraksjonen. Eller man kan høste et bindevevst
