Fagpressenytt

Material og metode: En etisk refleksjonsmodell (SME-modellen) brukes til å analysere et kasus med en syv år gammel gutt som motsetter seg tannbehandling. Analysen følger fem trinn: identifisering av det etiske problemet (1), presentasjon av fakta (2), parters syn og interesser (3), gjennomgang av relevante verdier, prinsipper, lover og retningslinjer (4), og utforsking av alternative handlinger (5).
Resultater: Analysen viser at informert samtykke og tillit påvirkes av kommunikasjon og relasjon, kontekst og pasientens tidligere erfaringer.
Konklusjon: Grenser for informert samtykke og tillit til helsepersonell må vurderes individuelt. En balansert tilnærming til informasjon og tillitsbygging er nødvendig for å sikre etisk forsvarlig helsehjelp og et tillitsfullt samarbeid mellom pasient og helsetjeneste.

Introduksjon
Denne artikkelen diskuterer grenser for informert samtykke til helsehjelp og tillit til helsepersonell. Dette temaet er komplekst og kan besvares på mange ulike måter, men belyses her ved hjelp av et pasientkasus fra tannhelsetjenesten. I første del presenteres bakgrunnsinformasjon om informert samtykke og tillit. Deretter presenteres pasientkasuset gjennom en etisk refleksjonsmodell. Til sist diskuteres grenser fra pasientkasuset knyttet til informert samtykke til helsehjelp og tillit til helsepersonell.

Bakgrunn
Informert samtykke og tillit til helsepersonell er grunnleggende i klinisk praksis (1). Å tilpasse informasjonen og beslutningsprosessen til pasientens behov kan være utfordrende, og særlig komplekst kan dette bli når pasienten er et barn (2). En studie av Weithorn og Campbell sammenlignet barn i alderen 9, 14, 18, og 21 år med hensyn til deres evne til å gjøre et faktisk valg, trekke rimelige konklusjoner, gi rasjonelle begrunnelser, og forståelse basert på fakta (3). Resultatene viste at mens 9-åringer hadde lavere forståelsesnivå enn voksne, tok de likevel ofte lignende beslutninger. Videre viste det seg at 14-åringer hadde kompetanse på nivå med 18- og 21-åringer og gjorde tilsvarende valg.
Faden og Beauchamp definerer informert samtykke som «en autonom persons autorisasjon av helsepersonells profesjonelle handlinger overfor personen» (4). Dette betyr at en person gir helsepersonell tillatelse til å utføre handlinger som ellers ikke ville vært lovlig, som for eksempel at en tannlege borer i pasientens tenner. Tre krav må oppfylles for å sikre at man handler autonomt: pasienten må ha tilstrekkelig forståelse av tilstanden og behandlingen, ha kompetanse til å samtykke, og samtykket må gis frivillig (5). I Norge er informert samtykke regulert i loven, som understreker pasientens rett til medvirkning og informasjon (6). Voksne og ungdom over 16 år må samtykke til helsehjelp, og barn over 12 år har også visse rettigheter. Pasient- og brukerrettighetsloven fastsetter videre at når barnet er fylt 7 år, og når et yngre barn er i stand til å danne seg egne synspunkter på det samtykket dreier seg om, skal barnet få informasjon og anledning til å si sin mening før man avgjør spørsmål om å samtykke til helsehjelp (6). Det skal legges vekt på hva barnet mener i samsvar med barnets alder og modenhet. Er barnet fylt 12 år, skal det legges stor vekt på hva barnet mener (6). Derfor er det verdifullt for helsepersonell å anvende Gawandes 5 spørsmål (se Faktaboks), som er utformet for å forbedre forståelsen av pasienters perspektiver og preferanser (7). Disse spørsmålene er spesielt effektive i å inkludere barn i beslutningsprosesser om deres egen helsebehandling, da de bidrar til å avdekke barns forståelse av sykdom, frykt for behandling, behandlingsmål, preferanser og hva de oppfatter som et vellykket behandlingsresultat (7).
Tillit til helsepersonell er essensielt når helsehjelp skal mottas. Grimen beskriver tillit som en sårbarhet overfor andres makt (8). Tillit innebærer at man aksepterer en usikkerhet knyttet til potensiell skade i bytte mot fordelene av samarbeid (8). Grimen argumenterer for at tillit kan være frivillig eller tvunget på grunn av mangel på alternativer, men at tillit er nødvendig for å kunne stole på andre og bygge relasjoner. Når pasienter bruker helsetjenester, er de avhengige av helsepersonell for å få hjelp, noe som skaper en asymmetrisk relasjon til fordel for helsepersonell. Dette skaper en maktubalanse som fagpersoner bør være bevisste på i tillitsrelasjoner (9). Tillit er avgjørende for å kunne gi helsehjelp effektivt og for at pasienter skal føle seg trygge og ivaretatt. For å sikre barns autonomi og tillit, anbefaler Olszewski og Goldkind at helsepersonell kontinuerlig evaluerer situasjonen, forbedrer behandlingsmiljøet, tilpasser informasjon til barnets forståelsesnivå, og involverer familien i hele prosessen (10). Dette rammeverket bidrar til å sikre at barnets behov og preferanser blir ivaretatt gjennom hele behandlingsforløpet.
Denne artikkelen utforsker forholdet mellom informert samtykke og tillit gjennom et pasientkasus, og belyser hvordan disse prinsippene kan påvirke hverandre i klinisk praksis.

Pasientkasus - SME-modellen
SME-modellen er en refleksjonsmodell som er et utbredt hjelpemiddel for å belyse etisk utfordrende situasjoner i klinisk praksis fordi den sikrer fremdrift under en refleksjonsprosess (11). Modellen er utviklet ved Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo, se Illustrasjon 1. Det oppfordres til å benytte denne til etisk refleksjon innen tannhelse (12). For å sortere de ulike perspektivene og å få frem kompleksiteten i verdiene tillit og informert samtykke, presenteres pasientkasuset gjennom SME-modellen (Tabell 1).

1. Det etiske problemet:
Bør barnet få helsehjelp under tvang?
Pasientkasuset er forenklet og redigert for å ivareta anonymiteten til pasienten. Utdraget fra journalteksten inkluderer hovedinnholdet, samtidig som alle identifiserende detaljer er utelatt. Pasienten har gitt sitt samtykke til å bli presentert.
Ifølge journalen har pasienten kommet til jevnlige kontroller på klinikken og det ser ut til å ha gått greit. Når «Anders» var 7 år gammel oppdaget tannlegen på en ordinær undersøkelse at han hadde et dypt hull i en tann. Det ble gjort forsøk på å behandle tannen samme dag. Se Illustrasjon 2 for et