Tidsskrift for norsk psykologforening
01.02.2024
Mennesker med diabetes type 1 (DT1) har forhøyet risiko for å utvikle selvmordstanker og ta selvmord enn normalpopulasjonen. Formålet med artikkelen er å formidle oppdatert og evidensbasert kunnskap om DT1 og selvmord. Et videre mål er å belyse hvordan særegne psykologiske aspekter ved DT1 kan bidra til forhøyet selvmordsrisiko. Særlig vektlegges betydningen av nærhet til døden, ansvar, stigma, ensomhet, skam, utbrenthet, uforutsigbarhet og mangel på kontroll. Den daglige egenbehandlingen er svært krevende. Sykdommen er forbundet med risiko for alvorlige somatiske komplikasjoner som nedsatt syn, demens, hjerte- og karsykdom, nedsatt nyrefunksjon og for tidlig død. I tillegg gir diabetes type 1 økt risiko for nevropati eller andre smertetilstander og fatigue. Avslutningsvis foreslår vi tiltak som kan hjelpe psykologer til å adressere alt dette.
Nøkkelord: diabetes type 1, selvmord, psykisk helse og helsepsykologi Ideen og initiativet til artikkelen kom etter en henvendelse til Diabetesforbundet fra en mor som hadde mistet sønnen i selvmord. Gutten, som var tidlig i tyveårene, hadde DT1 og ønsket at sparepengene hans skulle brukes til forskning på å leve et godt liv med diabetes. Deler av skrivearbeidet er finansiert av disse midlene. Vårt ønske er å presentere oppdatert og evidensbasert kunnskap om DT1 og selvmord til psykologer.
DT1 er en alvorlig kronisk autoimmun sykdom, der kroppen ikke produserer det livsviktige hormonet insulin. Sykdommen kan utvikles i alle aldre. Personer med DT1 må til enhver tid regulere tilførsel av det livsnødvendige hormonet insulin med insulinpenn eller -pumpe. Målet er mest mulig normale blodsukkerverdier og langtidsblodsukker. Å leve med DT1 er en kompleks og alltid pågående egenbehandlingsoppgave. Det innebærer å observere blodsukkeret kontinuerlig og følge med på, gjøre vurderinger og tiltak i insulindosering og -injeksjoner, mat, aktivitet og en rekke andre faktorer, flere ganger i døgnet. Konsekvensene av feilvurderinger eller manglende behandling kan være alvorlige.
Personer med DT1 (PMD) har høyere risiko for å utvikle selvmordstanker og ta selvmord enn normalpopulasjonen (Barnard-Kelly et al., 2020; Hill et al., 2021). Studier rapporterer også om forhøyet forekomst av psykiske lidelser som depresjon (Zanoveli et al., 2016), angst (Nguyen et al., 2021), PTSD (?i?manlar ? et al., 2012) og spiseforstyrrelser (Young et al., 2013) blant personer med diabetes type 1 sammenlignet med normalbefolkningen. Selvmordsrisikoen øker ytterligere ved DT1 og samtidig psykisk lidelse (Barnard-Kelly, 2019; Wang et al., 2017).
Psykologer møter mennesker med DT1 i alle typer klinisk praksis, selv om det ikke nødvendigvis er diabetessykdommen som er årsak til kontakten. I lys av den forstemmende statistikken over selvmordsrisiko for personer med DT1 ønsker vi å gi psykologer en oppdatert, klinisk relevant og evidensbasert oppsummering av forskning på selvmord, selvmordstanker og selvmordsatferd ved DT1. Vi vil drøfte mulige sammenhenger mellom de særegne biopsykososiale aspektene ved sykdommen og forhøyet selvmordsrisiko og gi konkrete anbefalinger for å fange opp og hjelpe selvmordsnære mennesker med DT1. Mer konkret forsøker vi å besvare spørsmålet: Hvordan kan vi forstå den økte selvmordsrisikoen ved diabetes type 1, og hva kan psykologen gjøre?
Fremgangsmåte
Forskningsgrunnlaget som blir fremstilt i artikkelen, er basert på forfattergruppens litteratursøk, hvor vi vurderte artiklenes relevans med utgangspunkt i både kliniske og forskningsmessige erfaringer og praksis. Forfattergruppen har bred erfaring fra klinisk arbeid i privatpraksis og spesialisthelsetjenesten innen både somatisk og psykisk helsevern, samt ekspertise som klinikere og forskere innen diabetespsykologi. Forfatterne er medlemmer av Faggruppe for diabetespsykologi i Diabetesforbundet, som arbeider for å fremme og utvikle kompetanse og kunnskap om diabetes, psykisk helse og psykologiske utfordringer. Tre av forfatterne har selv diabetes type 1 (AWL, NH og EW).
Vi gjennomførte et litteratursøk i PubMed (Medline) med gjennomgang av titler og abstrakt ved å DT1 som biologisk sårbarhet
Den forhøyede risikoen for selvmordstanker og -atferd ved DT1 er sammensatt og er nok delvis biologisk fundert. Det er dagligdags for de fleste med DT1 å ha et blodsukker som er utenfor det fysiologiske normalområdet, noe som har negative konsekvenser. Vi har fått økt kunnskap om både felles og gjensidig forsterkende nevrofysiologiske og patologiske mekanismer mellom diabetes og depresjon (Barnard-Kelly, 2019; Zanoveli et al., 2016). Vi har også mer kunnskap om funksjonelle og strukturelle endringer i sentralnervesystemet som følger av å ha DT1. Disse endringene kan påvirke kognitive funksjoner, særlig eksekutive funksjoner (Moheet et al., 2015; Ryan et al., 2016). Svingende, forbigående høyt og vedvarende høyt blodsukker kan gi fysiologiske og metabolske symptomer som minner om depressiv passivitet, og kan gi utmattelse og kognitiv rigiditet (Cox et al., 2005). Det er også vist at blodsukker- og insulinnivå kan påvirke impulskontroll og beslutningstakingsevne (Rustad et al., 2013).
Det er komplekse sammenhenger mellom DT1, depresjon og forstyrret søvn. På den ene siden kan PMD få forstyrret søvn som følge av nattlige alarmer fra teknisk egenbehandlingsutstyr og på grunn av behov for å utføre egenbehandlingsoppgaver om natten. Høyt blodsukker fører også til økt urinproduksjon, som kan forstyrre søvnen fordi en må tisse oftere i løpet av natten. På den annen side er søvnvansker ett av kjernetrekkene ved depresjon. I en systematisk kartleggingsoversikt fant Kiriella et al. (2021) at endret søvn og nedstemthet var det vanligste trekket ved depresjon hos PMD. Depressive symptomer som søvnvansker, appetittproblemer og selvmordstanker er assosiert med høyere langtidsblodsukker (Bot et al., 2013). Hos friske personer har forstyrret eller for lite søvn vist seg å ha en nevrobiologisk pris (Van Dongen et al., 2003). Det og kan bidra til å forsterke biologisk og psykisk stress og uhelse, slik at man får onde sirkler av symptomer på psykisk stress, som fører til dårligere søvn og vanskeligere regulerbart blodsukker. Dette kan igjen føre til forstyrret søvn og redusert evne til å ivareta egenreguleringsoppgaven. Fysiologisk sett vil for eksempel lite eller forstyrret søvn gjøre at det blir mer krevende å regulere blodsukkeret (Farabi, 2016; Diabetes type 1
Ved diabetes type 1 (DT1) lager ikke kroppen insulin, et livsnødvendig hormon for kroppens energi- og glukoseomsetning. DT1 debuterer i alle aldre, men hyppigere hos barn og ungdom (Maahs et al., 2010).
Norge er på verdenstoppen i forekomst av DT1 sammen med de andre nordiske landene. I Norge har omtrent 28 000 mennesker DT1. Cirka 900 personer blir diagnostisert årlig, og rundt halvparten er under 18 år (Løvaas et al., 2023; Oslo universitetssykehus, 2022).
Det finnes ikke kurativ behandling av DT1. Behandlingsmålet er å holde blodsukkernivået mest mulig innenfor fysiologisk normalområde (4-10 mmol/l; Helsedirektoratet, 2016), og gjennomsnittlig langtidsblodsukker (HbA1c) under 53 mmol/mol. Dette forsøker man å oppnå gjennom regelmessig monitorering av blodsukkeret og daglige injeksjoner av insulin.
bruke søkeordene «type 1 diabetes» og «suicidality». Søket ga 137 treff. I tillegg gikk vi gjennom referanselister av aktuelle artikler i søk etter ytterligere relevant litteratur. Kunnskapsgrunnlaget i artikkelen er basert på vår ekspertvurdering og subjektive gjennomgang og seleksjon av vitenskapelige artikler publisert i internasjonale tidsskrifter, samt litteratur fra Norge og egne fagmiljøer, som vi mener er klinisk relevante for psykologer og for å besvare problemstillingen.
Selvmord og DT1 i litteraturen
Selvmord mer vanlig
Selvmordstanker, selvmordsforsøk og død ved selvmord er vanligere blant personer med DT1. Litteraturtilfanget peker på en høyere forekomst av selvmordstanker (Hill et al., 2021), selvmordsatferd (Pompili et al., 2014; Robinson et al., 2020) og død ved selvmord (Gagnum et al., 2017; Livingstone et al., 2015; Wang et al., 2017) hos PMD sammenlignet med normalpopulasjonen. Dette gjelder ulike aldersgrupper og i ulike deler av verden. En metaanalyse fra 2017 viste at den relative risikoen for å dø av selvmord var 2,25 ved DT1. Den totale andelen dødsfall som følge av selvmord ved DT1 var 7,7 % (Wang et al., 2017). Metaanalysen viste også at risikoen for selvmord øker betydelig ved samtidig psykisk lidelse. I Norge rapporterer en registerstudie om økt dødelighet som følge av selvmord Insulinbehovet er individuelt og påvirkes av både kjente og ukjente faktorer, blant annet matinntak, fysisk aktivitet, sykdom, emosjonell tilstand, menstruasjonssyklus, stress og søvn.
For mye insulin kan føre til hypoglykemi (lavt blodsukker), som ubehandlet kan forårsake akutte og livstruende tilstander (insulinsjokk). For lite insulin gir hyperglykemi (høyt blodsukker) og ulike typer ubehag. Fravær av insulin kan utvikle seg til den livstruende tilstanden diabetisk syreforgiftning (DKA).
Høyt blodsukker eller store variasjoner i blodsukker over lengre tid gir betydelig økt risiko for å utvikle alvorlige somatiske komplikasjoner som nedsatt syn, demens, hjerte- og karsykdom, nedsatt nyrefunksjon (Nathan et al., 1993) og for tidlig død (Livingstone et al., 2015; Skrivarhaug et al., 2006).
blant kvinner med DT1 (Gagnum et al., 2017). De fant ikke samme økning for menn. En skotsk registerstudie viste at det var økt sannsynlighet for tidlig død hos mennesker med DT1. I aldersgruppen 25-49 år var selvmord hos menn med DT1 en like vanlig dødsårsak som kreft (10,6 % av dødsfallene), etter sirkulasjonssykdom (23,5 %) og komplikasjoner som følge av diabeteskoma (20,5 %; Livingstone et al., 2015). I en systematisk litteraturgjennomgang av internasjonale studier fant Pompili et al. (2014) en selvmordsrate på 43,1 per 100 000 for personer med DT1. Raten var nesten dobbelt så høy blant de unge med DT1 (87,2 per 100 000). Til sammenligning var selvmordsraten i normalbefolkningen i Europa på 13 per 100 000 og 11,78 per 100 000 i Norge (World Health Organization, 2023). Det er enkelte studier (Patterson et al., 2007) som ik
Gå til medietNøkkelord: diabetes type 1, selvmord, psykisk helse og helsepsykologi Ideen og initiativet til artikkelen kom etter en henvendelse til Diabetesforbundet fra en mor som hadde mistet sønnen i selvmord. Gutten, som var tidlig i tyveårene, hadde DT1 og ønsket at sparepengene hans skulle brukes til forskning på å leve et godt liv med diabetes. Deler av skrivearbeidet er finansiert av disse midlene. Vårt ønske er å presentere oppdatert og evidensbasert kunnskap om DT1 og selvmord til psykologer.
DT1 er en alvorlig kronisk autoimmun sykdom, der kroppen ikke produserer det livsviktige hormonet insulin. Sykdommen kan utvikles i alle aldre. Personer med DT1 må til enhver tid regulere tilførsel av det livsnødvendige hormonet insulin med insulinpenn eller -pumpe. Målet er mest mulig normale blodsukkerverdier og langtidsblodsukker. Å leve med DT1 er en kompleks og alltid pågående egenbehandlingsoppgave. Det innebærer å observere blodsukkeret kontinuerlig og følge med på, gjøre vurderinger og tiltak i insulindosering og -injeksjoner, mat, aktivitet og en rekke andre faktorer, flere ganger i døgnet. Konsekvensene av feilvurderinger eller manglende behandling kan være alvorlige.
Personer med DT1 (PMD) har høyere risiko for å utvikle selvmordstanker og ta selvmord enn normalpopulasjonen (Barnard-Kelly et al., 2020; Hill et al., 2021). Studier rapporterer også om forhøyet forekomst av psykiske lidelser som depresjon (Zanoveli et al., 2016), angst (Nguyen et al., 2021), PTSD (?i?manlar ? et al., 2012) og spiseforstyrrelser (Young et al., 2013) blant personer med diabetes type 1 sammenlignet med normalbefolkningen. Selvmordsrisikoen øker ytterligere ved DT1 og samtidig psykisk lidelse (Barnard-Kelly, 2019; Wang et al., 2017).
Psykologer møter mennesker med DT1 i alle typer klinisk praksis, selv om det ikke nødvendigvis er diabetessykdommen som er årsak til kontakten. I lys av den forstemmende statistikken over selvmordsrisiko for personer med DT1 ønsker vi å gi psykologer en oppdatert, klinisk relevant og evidensbasert oppsummering av forskning på selvmord, selvmordstanker og selvmordsatferd ved DT1. Vi vil drøfte mulige sammenhenger mellom de særegne biopsykososiale aspektene ved sykdommen og forhøyet selvmordsrisiko og gi konkrete anbefalinger for å fange opp og hjelpe selvmordsnære mennesker med DT1. Mer konkret forsøker vi å besvare spørsmålet: Hvordan kan vi forstå den økte selvmordsrisikoen ved diabetes type 1, og hva kan psykologen gjøre?
Fremgangsmåte
Forskningsgrunnlaget som blir fremstilt i artikkelen, er basert på forfattergruppens litteratursøk, hvor vi vurderte artiklenes relevans med utgangspunkt i både kliniske og forskningsmessige erfaringer og praksis. Forfattergruppen har bred erfaring fra klinisk arbeid i privatpraksis og spesialisthelsetjenesten innen både somatisk og psykisk helsevern, samt ekspertise som klinikere og forskere innen diabetespsykologi. Forfatterne er medlemmer av Faggruppe for diabetespsykologi i Diabetesforbundet, som arbeider for å fremme og utvikle kompetanse og kunnskap om diabetes, psykisk helse og psykologiske utfordringer. Tre av forfatterne har selv diabetes type 1 (AWL, NH og EW).
Vi gjennomførte et litteratursøk i PubMed (Medline) med gjennomgang av titler og abstrakt ved å DT1 som biologisk sårbarhet
Den forhøyede risikoen for selvmordstanker og -atferd ved DT1 er sammensatt og er nok delvis biologisk fundert. Det er dagligdags for de fleste med DT1 å ha et blodsukker som er utenfor det fysiologiske normalområdet, noe som har negative konsekvenser. Vi har fått økt kunnskap om både felles og gjensidig forsterkende nevrofysiologiske og patologiske mekanismer mellom diabetes og depresjon (Barnard-Kelly, 2019; Zanoveli et al., 2016). Vi har også mer kunnskap om funksjonelle og strukturelle endringer i sentralnervesystemet som følger av å ha DT1. Disse endringene kan påvirke kognitive funksjoner, særlig eksekutive funksjoner (Moheet et al., 2015; Ryan et al., 2016). Svingende, forbigående høyt og vedvarende høyt blodsukker kan gi fysiologiske og metabolske symptomer som minner om depressiv passivitet, og kan gi utmattelse og kognitiv rigiditet (Cox et al., 2005). Det er også vist at blodsukker- og insulinnivå kan påvirke impulskontroll og beslutningstakingsevne (Rustad et al., 2013).
Det er komplekse sammenhenger mellom DT1, depresjon og forstyrret søvn. På den ene siden kan PMD få forstyrret søvn som følge av nattlige alarmer fra teknisk egenbehandlingsutstyr og på grunn av behov for å utføre egenbehandlingsoppgaver om natten. Høyt blodsukker fører også til økt urinproduksjon, som kan forstyrre søvnen fordi en må tisse oftere i løpet av natten. På den annen side er søvnvansker ett av kjernetrekkene ved depresjon. I en systematisk kartleggingsoversikt fant Kiriella et al. (2021) at endret søvn og nedstemthet var det vanligste trekket ved depresjon hos PMD. Depressive symptomer som søvnvansker, appetittproblemer og selvmordstanker er assosiert med høyere langtidsblodsukker (Bot et al., 2013). Hos friske personer har forstyrret eller for lite søvn vist seg å ha en nevrobiologisk pris (Van Dongen et al., 2003). Det og kan bidra til å forsterke biologisk og psykisk stress og uhelse, slik at man får onde sirkler av symptomer på psykisk stress, som fører til dårligere søvn og vanskeligere regulerbart blodsukker. Dette kan igjen føre til forstyrret søvn og redusert evne til å ivareta egenreguleringsoppgaven. Fysiologisk sett vil for eksempel lite eller forstyrret søvn gjøre at det blir mer krevende å regulere blodsukkeret (Farabi, 2016; Diabetes type 1
Ved diabetes type 1 (DT1) lager ikke kroppen insulin, et livsnødvendig hormon for kroppens energi- og glukoseomsetning. DT1 debuterer i alle aldre, men hyppigere hos barn og ungdom (Maahs et al., 2010).
Norge er på verdenstoppen i forekomst av DT1 sammen med de andre nordiske landene. I Norge har omtrent 28 000 mennesker DT1. Cirka 900 personer blir diagnostisert årlig, og rundt halvparten er under 18 år (Løvaas et al., 2023; Oslo universitetssykehus, 2022).
Det finnes ikke kurativ behandling av DT1. Behandlingsmålet er å holde blodsukkernivået mest mulig innenfor fysiologisk normalområde (4-10 mmol/l; Helsedirektoratet, 2016), og gjennomsnittlig langtidsblodsukker (HbA1c) under 53 mmol/mol. Dette forsøker man å oppnå gjennom regelmessig monitorering av blodsukkeret og daglige injeksjoner av insulin.
bruke søkeordene «type 1 diabetes» og «suicidality». Søket ga 137 treff. I tillegg gikk vi gjennom referanselister av aktuelle artikler i søk etter ytterligere relevant litteratur. Kunnskapsgrunnlaget i artikkelen er basert på vår ekspertvurdering og subjektive gjennomgang og seleksjon av vitenskapelige artikler publisert i internasjonale tidsskrifter, samt litteratur fra Norge og egne fagmiljøer, som vi mener er klinisk relevante for psykologer og for å besvare problemstillingen.
Selvmord og DT1 i litteraturen
Selvmord mer vanlig
Selvmordstanker, selvmordsforsøk og død ved selvmord er vanligere blant personer med DT1. Litteraturtilfanget peker på en høyere forekomst av selvmordstanker (Hill et al., 2021), selvmordsatferd (Pompili et al., 2014; Robinson et al., 2020) og død ved selvmord (Gagnum et al., 2017; Livingstone et al., 2015; Wang et al., 2017) hos PMD sammenlignet med normalpopulasjonen. Dette gjelder ulike aldersgrupper og i ulike deler av verden. En metaanalyse fra 2017 viste at den relative risikoen for å dø av selvmord var 2,25 ved DT1. Den totale andelen dødsfall som følge av selvmord ved DT1 var 7,7 % (Wang et al., 2017). Metaanalysen viste også at risikoen for selvmord øker betydelig ved samtidig psykisk lidelse. I Norge rapporterer en registerstudie om økt dødelighet som følge av selvmord Insulinbehovet er individuelt og påvirkes av både kjente og ukjente faktorer, blant annet matinntak, fysisk aktivitet, sykdom, emosjonell tilstand, menstruasjonssyklus, stress og søvn.
For mye insulin kan føre til hypoglykemi (lavt blodsukker), som ubehandlet kan forårsake akutte og livstruende tilstander (insulinsjokk). For lite insulin gir hyperglykemi (høyt blodsukker) og ulike typer ubehag. Fravær av insulin kan utvikle seg til den livstruende tilstanden diabetisk syreforgiftning (DKA).
Høyt blodsukker eller store variasjoner i blodsukker over lengre tid gir betydelig økt risiko for å utvikle alvorlige somatiske komplikasjoner som nedsatt syn, demens, hjerte- og karsykdom, nedsatt nyrefunksjon (Nathan et al., 1993) og for tidlig død (Livingstone et al., 2015; Skrivarhaug et al., 2006).
blant kvinner med DT1 (Gagnum et al., 2017). De fant ikke samme økning for menn. En skotsk registerstudie viste at det var økt sannsynlighet for tidlig død hos mennesker med DT1. I aldersgruppen 25-49 år var selvmord hos menn med DT1 en like vanlig dødsårsak som kreft (10,6 % av dødsfallene), etter sirkulasjonssykdom (23,5 %) og komplikasjoner som følge av diabeteskoma (20,5 %; Livingstone et al., 2015). I en systematisk litteraturgjennomgang av internasjonale studier fant Pompili et al. (2014) en selvmordsrate på 43,1 per 100 000 for personer med DT1. Raten var nesten dobbelt så høy blant de unge med DT1 (87,2 per 100 000). Til sammenligning var selvmordsraten i normalbefolkningen i Europa på 13 per 100 000 og 11,78 per 100 000 i Norge (World Health Organization, 2023). Det er enkelte studier (Patterson et al., 2007) som ik
