Tidsskrift for norsk psykologforening
02.11.2023
Sammendrag
Bakgrunn: For utsatte barn bør forebyggende intervensjoner starte allerede i svangerskapet. Det mangler nasjonale føringer for perinatalfasen i psykisk helsevern. Vi ønsker å presentere forholdene klinikeren bør ha kjennskap til i arbeid med gravide og partner i tiden rundt fødsel, og vise hvordan en biopsykososial og kulturell kasusformulering for omsorgssystemet kan brukes i perinatalfasen (P-KF).
Metode: På bakgrunn av erfarings- og forskningsbasert kunnskap og klinisk kjennskap til foreldre og barn i tiden rundt fødsel legger vi frem et utvalg av risikofaktorer og beskyttende faktorer som kan påvirke barnets utvikling og helse i perinatalfasen.
Funn: Utvalget av risikofaktorer og beskyttende faktorer systematiseres i en biopsykososial og kulturell kasusformulering for omsorgssystemet i perinatalfasen (P-KF), og det gis kliniske eksempler på bruk av P-KF.
Implikasjoner: Bruk av P-KF gjør det enklere å danne seg hypoteser om både utvikling og skjevutvikling. Systematisk bruk kan øke likeverdigheten og kvaliteten i den kliniske beslutningsprosessen ved å gjøre klinikerens vurderinger mindre avhengig av personlige preferanser og grad av erfaring. P-KF kan også være til hjelp når en skal vurdere grad av risiko og beskyttelse i barnets omsorgssystem, og følgelig hvilket nivå av innsats som bør settes inn.
Nøkkelord: perinatal, psykisk helse, tidlig intervensjon, kasusformulering, gravide Barnets utvikling gjennom svangerskapet og etter fødsel er enorm, og den særskilte læringskapasiteten som kjennetegner barnet i perinatalfasen øker mottakeligheten for både god og nedbrytende omsorg. For barn i risiko bør hjelp gis så tidlig som mulig for å forhindre utvikling av mer alvorlige vansker (Moe et al., 2016). Både stress, psykiske lidelser, traumer og måten mor lever på, synes å ha en langvarig påvirkning på en rekke områder i barnets utvikling (Graignic-Phillipe et al., 2014). Stein et al. (2014) oppsummerer at perinatal psykisk lidelse øker barnets risiko for internaliserende og eksternaliserende problematikk, vansker med tilknytning, kognitiv fungering, vekst og utvikling. Kvinner har økt risiko for å utvikle alvorlige psykiske lidelser i løpet av svangerskap og etter fødsel (Jones et al., 2014), og 15-20 % av kvinnene vil erfare en psykisk lidelse i denne livsfasen (Sutter-Dallay & Guedeney, 2016). Mesteparten av forskningen handler om mor. Samtidig får vi stadig mer kunnskap om at fars psykiske helse er assosiert med risiko i denne fasen. Skjøthaug et al. (2020) gir belegg for at risikofaktorer og opplevd stress hos fedre bør tas høyde for i familieintervensjoner i perinatalfasen. Kostnadene forbundet med perinatale psykiske lidelser er betydelige for mor, og enda større for barnet (Bauer et al., 2014). Forskning på både samfunnsøkonomi, hjerneutvikling og utvikling av psykiske lidelser viser at tidlig intervensjon er effektivt (Heckman, 2008).
Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorg angir at førstelinjen skal identifisere gravide med risiko for psykiske helseproblemer (Helsedirektoratet, 2018). Det er derimot ikke spesifisert hvordan kartleggingen skal gjøres, eller hva slags helsehjelp de gravide skal få (Høivik et al., 2021). Gravide er ikke omtalte i Prioriteringsveilederen for BUP (Helsedirektoratet, 2015). I nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser hos barn og unge fremgår det at gravide kan henvises til BUP (Helsedirektoratet, 2018). Det er blitt gjennomført et treårig nordisk forskningssamarbeid om psykisk helse hos barn og foreldre fra svangerskapet og inntil to års alder. Konklusjonen var at det er store variasjoner i systematiske fremgangsmåter og i bruk av validerte screeninginstrumenter, at fokus primært er på barnets mor og i liten grad på partner og familie, og at det er store variasjoner i kvalitet og tilgang på tjenester. Det anbefales derfor flere studier av kartlegging og psykososiale intervensjoner i perinatalfasen (Martinussen & Kurki, 2021). Det er altså uklart hva slags psykisk helsehjelp gravide skal få, og hvor i behandlingskjeden hjelpen tilbys.
I sped- og småbarnsenheten hvor vi jobber, er cirka en tredjedel av pasientene gravide. Partneren til den gravide kan også henvises til BUP før fødsel, men i hovedsak er det den gravide som henvises. De gravide som henvises til BUP, er en heterogen pasientgruppe, ofte med ulike typer psykiske og fysiske helseplager, traumer, vanskelige oppveksterfaringer eller andre typer av psykososiale belastninger. Det de har til felles, er at strevet oppfattes som en risiko for barnets utvikling og helse. Sammen med foreldrene prøver vi å ruste det kommende barnets omsorgssystem for å forebygge samspillsvansker, skjevutvikling og uhelse (Aanderaa, 2020). Det er forskjeller i hvorvidt og hvordan BUP jobber med gravides psykiske helsevansker. Ved vår BUP fokuserer vi på hvordan vanskene påvirker foreldre-barn-relasjonen både før og etter fødsel, men vi utreder ikke og behandler den psykiske helsen til den gravide og partneren. Samtidig er det tilfeller hvor de psykiske helseutfordringene til gravide og partner er så tett knyttet opp til foreldrerollen og det kommende barnet, at vi vurderer det som tilstrekkelig med behandling i BUP. Vi har ellers gode erfaringer med at gravide og/eller partner har et parallelt behandlingstilbud ved DPS eller kommunal psykisk helsetjeneste.
Når et barns omsorgssystem er pasienten, krever det at terapeuten forholder seg til komplekse kliniske problemstillinger, og søker kunnskap fra flere fagområder som er assosiert med foreldrenes omsorgsatferd. I møte med gravide og partner i tiden før og etter fødsel er det ekstra viktig å ha systematiske metoder og rammeverk tilgjengelig for å undersøke og forstå vansker som oppstår i foreldre-barn-relasjonen før fødsel og i de tre-fire første månedene etter, inntil vi kan ta i bruk DC:0-5 (Zero to three, 2020). I fravær av systematiske metoder er det risiko for store og utilsiktede variasjoner i hva som blir kartlagt, og hva en vektlegger i behandling. Vi erfarer altså at det er mangler i både hvordan helsehjelpen skal tilbys i tiden rundt fødsel, og hvor. Vi vil i det følgende redegjøre for et arbeidsverktøy som kan hjelpe klinikere å kartlegge relevante forhold i løpet av graviditet, og vi viser hvordan verktøyet kan brukes i det kliniske arbeidet.
Kasusformulering
Kasusformulering (KF) er en prosess for hypotesedannelse og sammenfatning av hvordan faktorer som ligger til grunn for utvikling og opprettholdelse av vansker, gjensidig påvirker hverandre. Metodene springer ut fra den psykodynamiske tradisjonen (Winters et al., 2007). Den biopsykososiale KF-en til Winters et al. (2007) tar utgangspunkt i utviklingspsykologi. Ulike faktorer innen de biologiske, psykologiske og sosiokulturelle områdene vurderes, både predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer. KF kan fun-gere som et teoriuavhengig rammeverk for hypotesedannelse om hva som skaper vansker, og hva som kan skape endring, formulert etter klinikerens faglige og teoretiske ståsted (se f.eks. Skjerve, 2011; Stoltenberg, 2007; Wilmshurst, 2017). KF kan brukes under graviditet for å kartlegge og forstå risikofaktorer og beskyttende faktorer i foreldre-barn-relasjonen (Smerud, 2017). KF letter hypotesedannelse om både utvikling og skjevutvikling. Bruk av KF kan fremme større likeverd i tjenesten ved å tilby et rammeverk for anbefalte vurderingsområder og bidra til informerte behandlingsvalg som er basert på en forståelse av hvordan vanskene har utviklet seg for akkurat denne gravide og partneren.
Det å ha ferdigheter i å formulere KF vurderes som sentralt i utvikling av klinisk ekspertise, slik det blant annet kommer frem i prinsipperklæringen om evidensbasert psykologisk praksis (Norsk psykologforening [NPF], 2007). Vår erfaring er at mange terapeuter opplever det som utfordrende å få til å bruke KF. Vi tror det kommer av usikkerhet om hvilke vurderingsområder som er relevante å kartlegge, og hvordan man skal sammenfatte og bruke KF i klinikk.
Med denne artikkelen ønsker vi å presentere typiske risikofaktorer og beskyttende faktorer som bør undersøkes i en kunnskapsbasert biopsykososial og kulturell kasusformulering for omsorgssystemet i perinatalfasen (P-KF). Vi presenterer ikke en uttømmende liste, men eksempler på forhold som kan utgjøre risiko, og som kan fungere beskyttende for barnets utvikling og helse. Vi illustrerer også hvordan en kasusformulering kan se ut i klinisk praksis. Målet vårt er å fremme systematikk og kvalitet i hypotesedannelse, støtte behandleren i å gjøre informerte behandlingsvalg, tilrettelegge for brukermedvirkning og gi retning til hvilket nivå av innsats som bør settes inn.
Fremgangsmåte
Vi ønsket at utvalget av risikofaktorer og beskyttende faktorer skulle være informert av klinisk ekspertise og kjennskap til hva gravide og partner trenger i tiden rundt fødselen, og av oppsummert forskning og evidensbaserte anbefalinger for god klinisk praksis i perinatalfasen. Vi har lang erfaring som klinikere i BUP, og har kjennskap til relevante psykologiske teorier og forskning innen feltet og hvilke utredningsmetoder og tiltak som anbefales for denne målgruppen. På bakgrunn av vår kliniske ekspertise valgte vi ut risiko
Gå til medietBakgrunn: For utsatte barn bør forebyggende intervensjoner starte allerede i svangerskapet. Det mangler nasjonale føringer for perinatalfasen i psykisk helsevern. Vi ønsker å presentere forholdene klinikeren bør ha kjennskap til i arbeid med gravide og partner i tiden rundt fødsel, og vise hvordan en biopsykososial og kulturell kasusformulering for omsorgssystemet kan brukes i perinatalfasen (P-KF).
Metode: På bakgrunn av erfarings- og forskningsbasert kunnskap og klinisk kjennskap til foreldre og barn i tiden rundt fødsel legger vi frem et utvalg av risikofaktorer og beskyttende faktorer som kan påvirke barnets utvikling og helse i perinatalfasen.
Funn: Utvalget av risikofaktorer og beskyttende faktorer systematiseres i en biopsykososial og kulturell kasusformulering for omsorgssystemet i perinatalfasen (P-KF), og det gis kliniske eksempler på bruk av P-KF.
Implikasjoner: Bruk av P-KF gjør det enklere å danne seg hypoteser om både utvikling og skjevutvikling. Systematisk bruk kan øke likeverdigheten og kvaliteten i den kliniske beslutningsprosessen ved å gjøre klinikerens vurderinger mindre avhengig av personlige preferanser og grad av erfaring. P-KF kan også være til hjelp når en skal vurdere grad av risiko og beskyttelse i barnets omsorgssystem, og følgelig hvilket nivå av innsats som bør settes inn.
Nøkkelord: perinatal, psykisk helse, tidlig intervensjon, kasusformulering, gravide Barnets utvikling gjennom svangerskapet og etter fødsel er enorm, og den særskilte læringskapasiteten som kjennetegner barnet i perinatalfasen øker mottakeligheten for både god og nedbrytende omsorg. For barn i risiko bør hjelp gis så tidlig som mulig for å forhindre utvikling av mer alvorlige vansker (Moe et al., 2016). Både stress, psykiske lidelser, traumer og måten mor lever på, synes å ha en langvarig påvirkning på en rekke områder i barnets utvikling (Graignic-Phillipe et al., 2014). Stein et al. (2014) oppsummerer at perinatal psykisk lidelse øker barnets risiko for internaliserende og eksternaliserende problematikk, vansker med tilknytning, kognitiv fungering, vekst og utvikling. Kvinner har økt risiko for å utvikle alvorlige psykiske lidelser i løpet av svangerskap og etter fødsel (Jones et al., 2014), og 15-20 % av kvinnene vil erfare en psykisk lidelse i denne livsfasen (Sutter-Dallay & Guedeney, 2016). Mesteparten av forskningen handler om mor. Samtidig får vi stadig mer kunnskap om at fars psykiske helse er assosiert med risiko i denne fasen. Skjøthaug et al. (2020) gir belegg for at risikofaktorer og opplevd stress hos fedre bør tas høyde for i familieintervensjoner i perinatalfasen. Kostnadene forbundet med perinatale psykiske lidelser er betydelige for mor, og enda større for barnet (Bauer et al., 2014). Forskning på både samfunnsøkonomi, hjerneutvikling og utvikling av psykiske lidelser viser at tidlig intervensjon er effektivt (Heckman, 2008).
Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorg angir at førstelinjen skal identifisere gravide med risiko for psykiske helseproblemer (Helsedirektoratet, 2018). Det er derimot ikke spesifisert hvordan kartleggingen skal gjøres, eller hva slags helsehjelp de gravide skal få (Høivik et al., 2021). Gravide er ikke omtalte i Prioriteringsveilederen for BUP (Helsedirektoratet, 2015). I nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser hos barn og unge fremgår det at gravide kan henvises til BUP (Helsedirektoratet, 2018). Det er blitt gjennomført et treårig nordisk forskningssamarbeid om psykisk helse hos barn og foreldre fra svangerskapet og inntil to års alder. Konklusjonen var at det er store variasjoner i systematiske fremgangsmåter og i bruk av validerte screeninginstrumenter, at fokus primært er på barnets mor og i liten grad på partner og familie, og at det er store variasjoner i kvalitet og tilgang på tjenester. Det anbefales derfor flere studier av kartlegging og psykososiale intervensjoner i perinatalfasen (Martinussen & Kurki, 2021). Det er altså uklart hva slags psykisk helsehjelp gravide skal få, og hvor i behandlingskjeden hjelpen tilbys.
I sped- og småbarnsenheten hvor vi jobber, er cirka en tredjedel av pasientene gravide. Partneren til den gravide kan også henvises til BUP før fødsel, men i hovedsak er det den gravide som henvises. De gravide som henvises til BUP, er en heterogen pasientgruppe, ofte med ulike typer psykiske og fysiske helseplager, traumer, vanskelige oppveksterfaringer eller andre typer av psykososiale belastninger. Det de har til felles, er at strevet oppfattes som en risiko for barnets utvikling og helse. Sammen med foreldrene prøver vi å ruste det kommende barnets omsorgssystem for å forebygge samspillsvansker, skjevutvikling og uhelse (Aanderaa, 2020). Det er forskjeller i hvorvidt og hvordan BUP jobber med gravides psykiske helsevansker. Ved vår BUP fokuserer vi på hvordan vanskene påvirker foreldre-barn-relasjonen både før og etter fødsel, men vi utreder ikke og behandler den psykiske helsen til den gravide og partneren. Samtidig er det tilfeller hvor de psykiske helseutfordringene til gravide og partner er så tett knyttet opp til foreldrerollen og det kommende barnet, at vi vurderer det som tilstrekkelig med behandling i BUP. Vi har ellers gode erfaringer med at gravide og/eller partner har et parallelt behandlingstilbud ved DPS eller kommunal psykisk helsetjeneste.
Når et barns omsorgssystem er pasienten, krever det at terapeuten forholder seg til komplekse kliniske problemstillinger, og søker kunnskap fra flere fagområder som er assosiert med foreldrenes omsorgsatferd. I møte med gravide og partner i tiden før og etter fødsel er det ekstra viktig å ha systematiske metoder og rammeverk tilgjengelig for å undersøke og forstå vansker som oppstår i foreldre-barn-relasjonen før fødsel og i de tre-fire første månedene etter, inntil vi kan ta i bruk DC:0-5 (Zero to three, 2020). I fravær av systematiske metoder er det risiko for store og utilsiktede variasjoner i hva som blir kartlagt, og hva en vektlegger i behandling. Vi erfarer altså at det er mangler i både hvordan helsehjelpen skal tilbys i tiden rundt fødsel, og hvor. Vi vil i det følgende redegjøre for et arbeidsverktøy som kan hjelpe klinikere å kartlegge relevante forhold i løpet av graviditet, og vi viser hvordan verktøyet kan brukes i det kliniske arbeidet.
Kasusformulering
Kasusformulering (KF) er en prosess for hypotesedannelse og sammenfatning av hvordan faktorer som ligger til grunn for utvikling og opprettholdelse av vansker, gjensidig påvirker hverandre. Metodene springer ut fra den psykodynamiske tradisjonen (Winters et al., 2007). Den biopsykososiale KF-en til Winters et al. (2007) tar utgangspunkt i utviklingspsykologi. Ulike faktorer innen de biologiske, psykologiske og sosiokulturelle områdene vurderes, både predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer. KF kan fun-gere som et teoriuavhengig rammeverk for hypotesedannelse om hva som skaper vansker, og hva som kan skape endring, formulert etter klinikerens faglige og teoretiske ståsted (se f.eks. Skjerve, 2011; Stoltenberg, 2007; Wilmshurst, 2017). KF kan brukes under graviditet for å kartlegge og forstå risikofaktorer og beskyttende faktorer i foreldre-barn-relasjonen (Smerud, 2017). KF letter hypotesedannelse om både utvikling og skjevutvikling. Bruk av KF kan fremme større likeverd i tjenesten ved å tilby et rammeverk for anbefalte vurderingsområder og bidra til informerte behandlingsvalg som er basert på en forståelse av hvordan vanskene har utviklet seg for akkurat denne gravide og partneren.
Det å ha ferdigheter i å formulere KF vurderes som sentralt i utvikling av klinisk ekspertise, slik det blant annet kommer frem i prinsipperklæringen om evidensbasert psykologisk praksis (Norsk psykologforening [NPF], 2007). Vår erfaring er at mange terapeuter opplever det som utfordrende å få til å bruke KF. Vi tror det kommer av usikkerhet om hvilke vurderingsområder som er relevante å kartlegge, og hvordan man skal sammenfatte og bruke KF i klinikk.
Med denne artikkelen ønsker vi å presentere typiske risikofaktorer og beskyttende faktorer som bør undersøkes i en kunnskapsbasert biopsykososial og kulturell kasusformulering for omsorgssystemet i perinatalfasen (P-KF). Vi presenterer ikke en uttømmende liste, men eksempler på forhold som kan utgjøre risiko, og som kan fungere beskyttende for barnets utvikling og helse. Vi illustrerer også hvordan en kasusformulering kan se ut i klinisk praksis. Målet vårt er å fremme systematikk og kvalitet i hypotesedannelse, støtte behandleren i å gjøre informerte behandlingsvalg, tilrettelegge for brukermedvirkning og gi retning til hvilket nivå av innsats som bør settes inn.
Fremgangsmåte
Vi ønsket at utvalget av risikofaktorer og beskyttende faktorer skulle være informert av klinisk ekspertise og kjennskap til hva gravide og partner trenger i tiden rundt fødselen, og av oppsummert forskning og evidensbaserte anbefalinger for god klinisk praksis i perinatalfasen. Vi har lang erfaring som klinikere i BUP, og har kjennskap til relevante psykologiske teorier og forskning innen feltet og hvilke utredningsmetoder og tiltak som anbefales for denne målgruppen. På bakgrunn av vår kliniske ekspertise valgte vi ut risiko
