Alvorlige uønskede hendelser var lenge et ikke-tema i helsevesenet. Feil og uhell var skambelagt og ble tiet i hjel. Implisert helsepersonell måtte leve videre med skyldfølelse uten støtte fra kolleger eller tilretteleggelse for å lære av hendelsen (1).
Siden slutten av 90-tallet har erkjennelsen av den innebygde feilbarligheten i all medisinsk virksomhet økt. Dette innebærer at hendelsene ikke gjemmes bort, men tvert imot løftes frem og granskes både for læring og kvalitetsforbedring. Slik kan pasienter, pårørende og helsepersonell få nødvendig støtte i etterkant av hendelsene (2).
Men fortsatt er det belastende å varsle om forhold som truer god kvalitet, fortsatt er det å være involvert i hendelser med pasientskader skambelagt og fortsatt beskriver helsepersonell manglende støtte fra kolleger og ledelse som belastende (3). Det tar tid å endre kultur.
Undersøkelseskommisjonens arbeid
Før Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten ble opprettet i 2019, møtte tanken om en uavhengig undersøkelseskommisjon for helsevesenet betydelig motstand fra tjenesten selv (4). Et av argumentene var at Norge allerede har et godt utbygget kvalitetsarbeid. Kommisjonens erfaring er imidlertid at flere av systemene ikke fungerer optimalt og heller ikke alltid kommuniserer godt nok innbyrdes og ut til ansvarlig helsepersonell.
Oppdraget til kommisjonen er å bidra til læring ett