Dette kommer frem i Helsetilsynets rapport om saken.
Mener det kunne vært unngått
Helsetilsynet legger ikke ansvaret på studenten eller sykepleieren, men på sykehuset.
- Dette er en sak med grunnleggende svikt på flere plan, sier fagsjef Bjørn Øglænd.
- Det var for mange studenter i forhold til ansatte, for liten kompetanse på veileding og det var ikke organisert veiledning på hver vakt.
Sykehuset hadde heller ikke sikret at sykepleierne fulgte legemiddelforskriften. Hadde den vært fulgt, mener Øglænd hendelsen kunne vært unngått.
Merket ikke medisiner
Hendelsen skjedde på en kveldsvakt, på en sengepost på en medisinsk avdeling. Pasienten var planlagt overført til rehabilitering påfølgende dag.
Studenten gjorde kveldsstell av pasienten sammen med en annen student. Studentene opplevde ikke denne vakten som travel, men de to var ifølge tilsynsrapporten satt til å gjøre sykepleieroppgaver uten å bli fulgt av sykepleier eller veileder.
På denne posten er det vanlig at en sykepleier har «medisinvakt». Denne sykepleieren gjør i stand legemidler som skal gis per os (i munnen) eller intravenøst (i blodet). Det vanlige er at sykepleieren som gjør i stand disse legemidlene, også gir dem. Men Statens helsetilsyn avdekket at dette i praksis kunne bli overlatt til andre sykepleiere, ofte sammen med studenter.
Det var ikke rutine å merke legemidlene med navn på pasient, type medikament, dose eller administrasjonsform. Intravenøse medikamenter ble merket med navn på legemiddel, men ikke at de skulle gis intravenøst.
Presiserte at det var mikstur
Denne kvelden gjorde sykepleieren som hadde «medisinvakt» klar pasientens medisiner på medisinrommet. Så bar hun dem inn på pasientrommet. Hun tok ikke med forordningsarket.
