Allergi i Praksis
07.03.2017
1967 upptäcktes den femte klassen immunoglobulin, IgE, och detta har haft en stor betydelse för förståelse, diagnos och behandling av allergiska sjukdomar.
Gunnar Johansson beskriver i denna utgåva upptäckten som ägde rum för femtio år sedan på universitetssjukhuset i Uppsala. Startpunkten för upptäckten var 1965, då han upptäckte att en patient med myelom producerade ett protein, M-komponent, som inte kunde identifieras som någon av de fyra kända immunoglobulinklasserna. Gunnar Johansson och Hans Bennich arbetade i två år med att beskriva och karakterisera proteinets immunologiska och psykokemiska egenskaper. Den nya immunoglobulinklassen fick namnet IgGND, efter patientens initialer, vilket på den tiden var praxis (1).
Sedan dess har femtio år gått av arbete med att karakterisera och standardisera allergener för att på detta sätt förbättra IgE-diagnostiken. Denna har visat sig central för läkarnas kliniska allergidiagnostik och ställningstagande till behandling med allergenspecifik immunterapi och anti-IgE behandling. En viktig del av diagnostiken har varit att ta reda på om sensibiliseringen är primär (artspecifik) eller ett resultat av korsreaktivitet mot proteiner med liknande proteinstrukturer. Kvantifieringen av IgE-antikroppar mot individuella allergena komponenter på molekylär nivå har benämnts Component Resolved Diagnosis (komponentupplöst diagnostik) (2, 3).
De framsteg och den utveckling som sker inom området allergidiagnostik har ofta sitt ursprung i kliniska observationer och fallstudier. Observanta läkare och sjukvårdspersonal har rapporterat sina observationer i medicinsk litteratur och inspirerat forskare att delta i klinisk forskning. Vi ställs kontinuerligt inför nya allergier och sporras av våra patienter till att hitta förklaringar till deras reaktioner och hjälpa dem att undvika nya reaktioner.
Denna artikel belyser några av de senaste observationerna som tack vare den molekylära allergologin nu kan förklaras på ett bättre sätt. Exemplen är tagna från allergiska reaktioner mot citronkärnor, hälsodrycker, fästingrelaterade födoämnesreaktioner och sex. Idag har vi större förståelse och kunskap för varför patienter reagerar på oväntade sätt. Det finns dock många kliniska observationer som fortfarande väntar på att förklaras. Ännu ett halvt sekel efter upptäckten bedrivs intensiv forskning om IgE-antikropparnas funktioner vid immunreglering och allergiska sjukdomar (4).
Citronkärnor och cashewnötter
Sensibilisering och allergier uppkommer genom exponering för ett specifikt allergen. Prevalensen av en födoämnesallergi beror på hur allergent födoämnet är, det faktiska intaget av livsmedlet och allmänna matvanor. Ett exempel på det sistnämnda är sensibilisering mot mandel och jordnötter hos små barn som ännu inte har ätit dessa livsmedel. Hushållets konsumtion är här avgörande och man har nyligen funnit ett dos-responsförhållande mellan nötkonsumtionsfrekvensen och sensibiliseringen (5).
Vi vet av nationellt representativa undersökningar i USA (NHANES) att konsumtionen av nötter och frön har ökat avsevärt mellan 1999 och 2012 (6). Om detta är representativt för resten av västvärlden kan vi förutse en ökning av allergier mot nötter och frön inom den närmaste framtiden. I en multicenterstudie i Europa om anafylaxi hos barn och vuxna var cashewnötter det sjätte vanligaste födoämnesallergenet, med stora lokala skillnader i olika länder. Detta reflekterar troligtvis olika konsumtionsvanor inom Europa (7).
Vi har redan sett en ökning av reaktioner mot cashewnötter över tid på vår akutmottagning vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Johnson et al genomförde nyligen en tioårsgransk-ning av trender och allvarlighetsgrad för allergiska reaktioner mot nötter och andra livsmedel (8). Vi fann att cashewreaktioner var de enda födoämnesreaktioner som ökade under den tioåriga studieperioden och att jordnöts- och trädnötsreaktioner oftare resulterade i adrenalinbehandling än andra födoämnesreaktioner. Jordnöts- och cashewnötsreaktioner orsakade oftare anafylaxi än hasselnöt. Vetander et al. studerade anafylaxi och andra reaktioner hos barn i en populationsbaserad fallstudie på Stockholms akutmottagningar under ett år. De fann att jordnötter och trädnötter, särskilt cashew, var den vanligaste orsaken och att reaktioner mot dessa två födoämnesallergener var lika vanliga som reaktioner mot mjölk och ägg för barn under tre år (9).
Cashewnötter tillhör familjen Anacardiaceae, tillsammans med pistagenötter och mango. En hög grad av klinisk korsreaktivitet med pistagenötter är känd (10, 11), men inte med mango. Ana o 3 är cashewnötens 2S-albumin och denna har visats vara en prediktor för cashewallergi hos barn (10, 12). Detta protein kan användas som en mycket specifik markör även för pistagenötsallergi, eftersom cashew och pistage förefaller vara i det närmaste identiska immunologiskt sett. IgE-bindningen till cashewnöt visade sig vara kraftigt inhiberad av pistagenöt och tvärtom i inhibitionsstudier, vilket bekräftar en omfattande korsreaktivitet mellan de två nötterna (11). Savvatianos et al. visar på den fullständiga bristen på patienter med selektiv allergi eller tolerans för endast en av de två Anacardiaceae-nötterna och bekräftar därmed kliniskt den utbredda korsreaktiviteten (10).
Andorf et al. har nyligen studerat serologisk korsreaktivitet mellan cashew- och pistagenötter hos amerikanska multiallergiska födoämnespatienter och kan bekräfta de grekiska resultaten (13). Dessutom demonstrerar de klinisk korsreaktivitet mellan dessa nötter, verifierade med dubbelblindade placebokontrollerade födoämnesprovokationer (DBPCFC). Alla barn med allergi mot pistagenötter reagerade på cashewnötter vid provokation och 42 barn av 46 med cashewnötallergi reagerade mot pistagenötter. Konklusion från dessa studier är att läkare bör uppmana patienterna att strikt undvika båda dessa medlemmar i Anacardiaceae-familjen om de reagerar på någon av nötterna.
Ett antal kliniska observationer och rapporter om reaktioner på citruskärnor hos cashewallergiker har publicerats under det senaste decenniet (14-17). Därför är det viktigt att även tänka på risken för systemiska allergiska reaktioner hos cashewallergiker mot korsreagerande allergener från andra livsmedel. Familjen Rutacease (t.ex. citron, mandarin, apelsin) är botaniskt nära besläktad med familjen Anacardiaceae som cashew- och pistagenötter hör till. Vissa av de patienter som är allergiska mot cashewnötter fick systemiska reaktioner vid exponering för kärnor från dessa frukter.
I dessa situationer kan molekylär allergologi hjälpa till at
Gå til medietSedan dess har femtio år gått av arbete med att karakterisera och standardisera allergener för att på detta sätt förbättra IgE-diagnostiken. Denna har visat sig central för läkarnas kliniska allergidiagnostik och ställningstagande till behandling med allergenspecifik immunterapi och anti-IgE behandling. En viktig del av diagnostiken har varit att ta reda på om sensibiliseringen är primär (artspecifik) eller ett resultat av korsreaktivitet mot proteiner med liknande proteinstrukturer. Kvantifieringen av IgE-antikroppar mot individuella allergena komponenter på molekylär nivå har benämnts Component Resolved Diagnosis (komponentupplöst diagnostik) (2, 3).
De framsteg och den utveckling som sker inom området allergidiagnostik har ofta sitt ursprung i kliniska observationer och fallstudier. Observanta läkare och sjukvårdspersonal har rapporterat sina observationer i medicinsk litteratur och inspirerat forskare att delta i klinisk forskning. Vi ställs kontinuerligt inför nya allergier och sporras av våra patienter till att hitta förklaringar till deras reaktioner och hjälpa dem att undvika nya reaktioner.
Denna artikel belyser några av de senaste observationerna som tack vare den molekylära allergologin nu kan förklaras på ett bättre sätt. Exemplen är tagna från allergiska reaktioner mot citronkärnor, hälsodrycker, fästingrelaterade födoämnesreaktioner och sex. Idag har vi större förståelse och kunskap för varför patienter reagerar på oväntade sätt. Det finns dock många kliniska observationer som fortfarande väntar på att förklaras. Ännu ett halvt sekel efter upptäckten bedrivs intensiv forskning om IgE-antikropparnas funktioner vid immunreglering och allergiska sjukdomar (4).
Citronkärnor och cashewnötter
Sensibilisering och allergier uppkommer genom exponering för ett specifikt allergen. Prevalensen av en födoämnesallergi beror på hur allergent födoämnet är, det faktiska intaget av livsmedlet och allmänna matvanor. Ett exempel på det sistnämnda är sensibilisering mot mandel och jordnötter hos små barn som ännu inte har ätit dessa livsmedel. Hushållets konsumtion är här avgörande och man har nyligen funnit ett dos-responsförhållande mellan nötkonsumtionsfrekvensen och sensibiliseringen (5).
Vi vet av nationellt representativa undersökningar i USA (NHANES) att konsumtionen av nötter och frön har ökat avsevärt mellan 1999 och 2012 (6). Om detta är representativt för resten av västvärlden kan vi förutse en ökning av allergier mot nötter och frön inom den närmaste framtiden. I en multicenterstudie i Europa om anafylaxi hos barn och vuxna var cashewnötter det sjätte vanligaste födoämnesallergenet, med stora lokala skillnader i olika länder. Detta reflekterar troligtvis olika konsumtionsvanor inom Europa (7).
Vi har redan sett en ökning av reaktioner mot cashewnötter över tid på vår akutmottagning vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Johnson et al genomförde nyligen en tioårsgransk-ning av trender och allvarlighetsgrad för allergiska reaktioner mot nötter och andra livsmedel (8). Vi fann att cashewreaktioner var de enda födoämnesreaktioner som ökade under den tioåriga studieperioden och att jordnöts- och trädnötsreaktioner oftare resulterade i adrenalinbehandling än andra födoämnesreaktioner. Jordnöts- och cashewnötsreaktioner orsakade oftare anafylaxi än hasselnöt. Vetander et al. studerade anafylaxi och andra reaktioner hos barn i en populationsbaserad fallstudie på Stockholms akutmottagningar under ett år. De fann att jordnötter och trädnötter, särskilt cashew, var den vanligaste orsaken och att reaktioner mot dessa två födoämnesallergener var lika vanliga som reaktioner mot mjölk och ägg för barn under tre år (9).
Cashewnötter tillhör familjen Anacardiaceae, tillsammans med pistagenötter och mango. En hög grad av klinisk korsreaktivitet med pistagenötter är känd (10, 11), men inte med mango. Ana o 3 är cashewnötens 2S-albumin och denna har visats vara en prediktor för cashewallergi hos barn (10, 12). Detta protein kan användas som en mycket specifik markör även för pistagenötsallergi, eftersom cashew och pistage förefaller vara i det närmaste identiska immunologiskt sett. IgE-bindningen till cashewnöt visade sig vara kraftigt inhiberad av pistagenöt och tvärtom i inhibitionsstudier, vilket bekräftar en omfattande korsreaktivitet mellan de två nötterna (11). Savvatianos et al. visar på den fullständiga bristen på patienter med selektiv allergi eller tolerans för endast en av de två Anacardiaceae-nötterna och bekräftar därmed kliniskt den utbredda korsreaktiviteten (10).
Andorf et al. har nyligen studerat serologisk korsreaktivitet mellan cashew- och pistagenötter hos amerikanska multiallergiska födoämnespatienter och kan bekräfta de grekiska resultaten (13). Dessutom demonstrerar de klinisk korsreaktivitet mellan dessa nötter, verifierade med dubbelblindade placebokontrollerade födoämnesprovokationer (DBPCFC). Alla barn med allergi mot pistagenötter reagerade på cashewnötter vid provokation och 42 barn av 46 med cashewnötallergi reagerade mot pistagenötter. Konklusion från dessa studier är att läkare bör uppmana patienterna att strikt undvika båda dessa medlemmar i Anacardiaceae-familjen om de reagerar på någon av nötterna.
Ett antal kliniska observationer och rapporter om reaktioner på citruskärnor hos cashewallergiker har publicerats under det senaste decenniet (14-17). Därför är det viktigt att även tänka på risken för systemiska allergiska reaktioner hos cashewallergiker mot korsreagerande allergener från andra livsmedel. Familjen Rutacease (t.ex. citron, mandarin, apelsin) är botaniskt nära besläktad med familjen Anacardiaceae som cashew- och pistagenötter hör till. Vissa av de patienter som är allergiska mot cashewnötter fick systemiska reaktioner vid exponering för kärnor från dessa frukter.
I dessa situationer kan molekylär allergologi hjälpa till at
