Tidsskrift for norsk psykologforening
04.08.2017
Konversjonslidelser hos barn har få klare retningslinjer for behandling. Denne litteraturgjennomgangen gir en praktisk oversikt over behandlingsstudier og faktorer som kan påvirke bedring.
Konversjonslidelser er forstyrrelser i kroppslige funksjoner med nevrologiske, sensoriske eller motoriske symptomer som ikke (fullt ut) kan forklares av kjente medisinske årsaker (American Psychiatric Association, 2000). I ICD-10 kodes konversjonslidelser med kodene F44.0 til F44.9, som inkluderer dissosiativ amnesi, stupor, motoriske forstyrrelser, krampetilstander, følelsesløshet og sanseutfall, samt transe- og besettelsestilstander (World Health Organization, 1992). I DSM-IV-TR og DSM-V brukes samlebegrepet konversjonslidelser, som kodes i kategori 300.11 (American Psychiatric Association, 2000; 2013). Konversjonssymptomer oppleves av pasienten som ufrivillige og kan variere fra milde og forbigående somatiske plager til kroniske funksjonsnedsettelser (Kozlowska, Nunn & Rose, 2007). I tillegg til konversjonslidelse brukes også enkelte smalere og videre begreper i klinisk sammenheng. De vanligste er medisinsk uforklarlige symptomer (MUS), psykogene ikke-epileptiske anfall (PNES) og psykogen bevegelseslidelse. Forekomsten av konversjonslidelser varierer mellom 1 til 4:100 000 (Ani, Reading, Lynn, Forlee & Garralda, 2013; Kozlowska et al. , 2007) og 1:1000 (Lieb, Pfister, Mastaler & Wittchen, 2000). Konversjonslidelse forekommer hyppigere blant ungdom enn blant yngre barn (Nandi, Banerjee, Nandi & Nandi, 1992) og ses oftere blant jenter (Lieb et al. , 2000).
Ved konversjonslidelser hos barn er det rapportert om høy grad av komorbiditet for psykiske vansker, spesielt angst og depresjon (Bhatia & Sapra, 2005; Kozlowska et al. , 2007; Sawchuk & Buchhalter, 2015). Mange har også fysiske symptomer i tillegg til konversjonssymptomet. Hyppigst forekommende er somatoforme smerter og utmattelse (Kozlowska et al. , 2007). Lavere psykososial funksjon, inkludert søvn- og skolevansker og færre fritidsaktiviteter, er beskrevet for barn med PNES (Akdemir, Uzun, Pehlivanturk-Ozsungur & Topcu, 2013; Salpekar et al. , 2010).
Når det gjelder predisponerende faktorer, er temperament og personlighetstrekk sentrale (Gjems, 2016). Klinisk kjennetegnes pasientgruppen av høy grad av sensitivitet for omgivelsene. Barna har en tendens til å sette egne behov og følelser til side og tilpasse seg omgivelsenes forventninger og krav. Barn med konversjonssymptomer er funnet å ha lavere stresstoleranse og dårligere mestringsstrategier for håndtering av negative følelser (Garralda & Rask, 2015). Av psykososiale predisponerende faktorer er det særlig opplevelse av separasjon og tap som peker seg ut, i tillegg til familiekonflikter og vansker relatert til skole (Kozlowska et al. , 2007). Psykososial belastning kan forekomme nært sammenfallende i tid med konversjonssymptomet, men det kan også dreie seg om akkumulert psykososial belastning i lang tid forut for symptomdebut (Gjems, 2016).
Familien påvirkes ofte av barnets konversjonslidelse. Barnets symptomer kan oppleves dramatiske og alvorlige, noe som kan medføre bekymring og rådvillhet for omsorgsgivere (De Gusmao et al. , 2014). En opplevelse av ikke å bli tatt på alvor av helsevesenet kan også føre disse familiene ut i søk etter ytterligere medisinsk utredning og behandlingstiltak, og de kan både være lite hensiktsmessige og kostbare, samt smertefulle og/eller skremmende for barnet (Diseth & Christie, 2005; Gjems, 2016). Konversjonslidelser opptar også mye tid og ressurser i hjelpeapparatet (De Gusmao et al. , 2014; Kozlowska et al. , 2007). I mangel på andre tiltak blir løsningsforsøket ofte å henvise barnet til nye medisinske undersøkelser (Gjems, 2016). Omsorgsgivere kan få høyt fravær fra arbeid fordi de må ta vare på barnet. For pasienter, familier og samfunnet som helhet er det derfor hensiktsmessig med effektiv behandling av konversjonslidelser (De Gusmao, 2014).
Det er publisert to Cochrane-gjennomganger med formål å undersøke effekt av psykososiale intervensjoner for voksne med konversjonslidelse (Ruddy & House, 2005; 3 studier) og ulike former for psykoterapi og atferdsbehandling for voksne med ikke-epileptiske anfall (Martlew, Pulman & Marson, 2014; 12 studier). Begge konkluderte med at det ikke er mulig å fastslå effekt på bakgrunn av heterogenitet og metodiske svakheter på tvers av de vurderte studiene (Martlew et al. , 2014; Ruddy & House, 2005). I en gjennomgang av 18 studier av voksne med ikke-epileptiske anfall ble det funnet at 10 av studiene hadde lavere enn 40 % remisjonsrate (Durrant, Rickards & Cavanna, 2011). I en gjennomgang av 24 behandlingsstudier av voksne med psykogene motoriske forstyrrelser var i gjennomsnitt 39 % av pasientene uendret eller forverret ved oppfølgingstidspunktet (Gelauff, Stone, Edwards & Carson, 2014).
Det er ikke gitt at kunnskap fra voksenfeltet kan overføres til barnefeltet. I 2005 ble det publisert en systematisk kunnskapsoversikt om utredning og behandling av barn med traumerelaterte dissosiative lidelser (konversjonslidelser; Diseth & Christie, 2005). Målet med gjennomgangen var å gi en oppdatering på vurderings- og diagnostiseringsverktøy i de nordiske landene, samt å gi en oversikt over passende terapeutiske intervensjonsmodeller for barn og unge. Oversikten inkluderte 175 artikler som beskrev aspekter ved vurderings- og diagnostiseringsverktøy, og 290 artikler som beskrev ulike aspekter ved behandling, alle publisert mellom 1993 og 2003. Det ble ikke identifisert randomiserte, kontrollerte studier med barn. Oversikten viste at det ofte ble benyttet en kombinasjon av individuell psykoterapi, familieterapi og psykofarmaka som behandling av barn med dissosiative lidelser. Kognitiv atferdsterapi, hypnoterapi, eye movement desensitization (EMDR), psykodynamisk terapi og integrert tilnærming var de psykoterapeutiske retningene som oftest ble beskrevet. Ingen behandlingsmodell ble vurdert som overlegen andre modeller. Det generelle behandlingsmålet som ble beskrevet i studiene, var å avdekke barnets traume og så introdusere nye og mer hensiktsmessige strategier for mestring og for å uttrykke følelser og egne behov (Diseth & Christie, 2005).
Siden 2005 er det ikke publisert noen lignende litteraturgjennomgang av behandling av konversjonslidelser hos barn og unge, og det er behov for en oppdatert oversikt. Målet med denne litteraturgjennomgangen er å undersøke hvilken behandling barn og unge med konversjonslidelse gis, hva vi vet om effektene av slik behandling, og hvilke faktorer som eventuelt påvirker effektene.
METODE
Det ble utført innledende litteratursøk i Cochrane-databasene, men ikke identifisert systematiske litteraturgjennomganger som hadde inkludert barn under 18 år. Gjennom innledende søk i OVID Medline, PychInfo og Web of Science ble det funnet to nyere systematiske litteraturgjennomganger som omhandlet behandling av barn og unge med PNES, altså kun én undertype konversjonslidelse (Morgan & Buchhalter, 2015; Reilly, Menlove, Fenton & Das, 2013). Til sammen inkluderte disse gjennomgangene kun to studier publisert etter 2004. En annen systematisk litteraturgjennomgang av 12 studier undersøkte effekten av fysioterapi for konversjonslidelse hos barn og unge, og konkluderte med at effekt ikke kunne påvises (FitzGerald, Southby, Haines, Hough & Skinner, 2014).
Det ble utført videre litteratursøk i OVID PsychInfo, OVID Medline og Web of Science i februar 2016. Listen over søkeord med søkestrategi (tabell 1) ble brukt i OVID PsychInfo, OVID Medline og Web of Science. Inklusjonskriteriene for studiene var forholdsvis vide: Enkeltstudier som hadde med informasjon om behandling og utfall av behandling for konversjonslidelser og der gjennomsnittsalder for deltakerne var under 18 år, ble inkludert. Minimum antall deltakere ble satt til 5. Nedre tidsgrense for søket ble satt til 2004, da Diseth og Christies (2005) systematiske litteraturgjennomgang inkluderte studier publisert fram til desember 2003. Søket ble begrenset til engelskspråklige artikler. Søkene ble separat gjennomgått av to av forfatterne (IR + BR). Sammendrag ble lest og dannet bakgrunn for foreløpig utvelgelse av aktuelle studier. Neste trinn gikk ut på å sammenligne og diskutere utvelgelsen. Studier som viste seg ikke å møte inklusjonskriteriene for søket, ble valgt vekk (figur 1). Referanselister til litteraturgjennomganger og de inkluderte enkeltstudiene ble nøye gjennomgått. Dette tilførte ikke ytterligere inklusjon av studier.
De 18 inkluderte studiene bl
Gå til medietVed konversjonslidelser hos barn er det rapportert om høy grad av komorbiditet for psykiske vansker, spesielt angst og depresjon (Bhatia & Sapra, 2005; Kozlowska et al. , 2007; Sawchuk & Buchhalter, 2015). Mange har også fysiske symptomer i tillegg til konversjonssymptomet. Hyppigst forekommende er somatoforme smerter og utmattelse (Kozlowska et al. , 2007). Lavere psykososial funksjon, inkludert søvn- og skolevansker og færre fritidsaktiviteter, er beskrevet for barn med PNES (Akdemir, Uzun, Pehlivanturk-Ozsungur & Topcu, 2013; Salpekar et al. , 2010).
Når det gjelder predisponerende faktorer, er temperament og personlighetstrekk sentrale (Gjems, 2016). Klinisk kjennetegnes pasientgruppen av høy grad av sensitivitet for omgivelsene. Barna har en tendens til å sette egne behov og følelser til side og tilpasse seg omgivelsenes forventninger og krav. Barn med konversjonssymptomer er funnet å ha lavere stresstoleranse og dårligere mestringsstrategier for håndtering av negative følelser (Garralda & Rask, 2015). Av psykososiale predisponerende faktorer er det særlig opplevelse av separasjon og tap som peker seg ut, i tillegg til familiekonflikter og vansker relatert til skole (Kozlowska et al. , 2007). Psykososial belastning kan forekomme nært sammenfallende i tid med konversjonssymptomet, men det kan også dreie seg om akkumulert psykososial belastning i lang tid forut for symptomdebut (Gjems, 2016).
Familien påvirkes ofte av barnets konversjonslidelse. Barnets symptomer kan oppleves dramatiske og alvorlige, noe som kan medføre bekymring og rådvillhet for omsorgsgivere (De Gusmao et al. , 2014). En opplevelse av ikke å bli tatt på alvor av helsevesenet kan også føre disse familiene ut i søk etter ytterligere medisinsk utredning og behandlingstiltak, og de kan både være lite hensiktsmessige og kostbare, samt smertefulle og/eller skremmende for barnet (Diseth & Christie, 2005; Gjems, 2016). Konversjonslidelser opptar også mye tid og ressurser i hjelpeapparatet (De Gusmao et al. , 2014; Kozlowska et al. , 2007). I mangel på andre tiltak blir løsningsforsøket ofte å henvise barnet til nye medisinske undersøkelser (Gjems, 2016). Omsorgsgivere kan få høyt fravær fra arbeid fordi de må ta vare på barnet. For pasienter, familier og samfunnet som helhet er det derfor hensiktsmessig med effektiv behandling av konversjonslidelser (De Gusmao, 2014).
Det er publisert to Cochrane-gjennomganger med formål å undersøke effekt av psykososiale intervensjoner for voksne med konversjonslidelse (Ruddy & House, 2005; 3 studier) og ulike former for psykoterapi og atferdsbehandling for voksne med ikke-epileptiske anfall (Martlew, Pulman & Marson, 2014; 12 studier). Begge konkluderte med at det ikke er mulig å fastslå effekt på bakgrunn av heterogenitet og metodiske svakheter på tvers av de vurderte studiene (Martlew et al. , 2014; Ruddy & House, 2005). I en gjennomgang av 18 studier av voksne med ikke-epileptiske anfall ble det funnet at 10 av studiene hadde lavere enn 40 % remisjonsrate (Durrant, Rickards & Cavanna, 2011). I en gjennomgang av 24 behandlingsstudier av voksne med psykogene motoriske forstyrrelser var i gjennomsnitt 39 % av pasientene uendret eller forverret ved oppfølgingstidspunktet (Gelauff, Stone, Edwards & Carson, 2014).
Det er ikke gitt at kunnskap fra voksenfeltet kan overføres til barnefeltet. I 2005 ble det publisert en systematisk kunnskapsoversikt om utredning og behandling av barn med traumerelaterte dissosiative lidelser (konversjonslidelser; Diseth & Christie, 2005). Målet med gjennomgangen var å gi en oppdatering på vurderings- og diagnostiseringsverktøy i de nordiske landene, samt å gi en oversikt over passende terapeutiske intervensjonsmodeller for barn og unge. Oversikten inkluderte 175 artikler som beskrev aspekter ved vurderings- og diagnostiseringsverktøy, og 290 artikler som beskrev ulike aspekter ved behandling, alle publisert mellom 1993 og 2003. Det ble ikke identifisert randomiserte, kontrollerte studier med barn. Oversikten viste at det ofte ble benyttet en kombinasjon av individuell psykoterapi, familieterapi og psykofarmaka som behandling av barn med dissosiative lidelser. Kognitiv atferdsterapi, hypnoterapi, eye movement desensitization (EMDR), psykodynamisk terapi og integrert tilnærming var de psykoterapeutiske retningene som oftest ble beskrevet. Ingen behandlingsmodell ble vurdert som overlegen andre modeller. Det generelle behandlingsmålet som ble beskrevet i studiene, var å avdekke barnets traume og så introdusere nye og mer hensiktsmessige strategier for mestring og for å uttrykke følelser og egne behov (Diseth & Christie, 2005).
Siden 2005 er det ikke publisert noen lignende litteraturgjennomgang av behandling av konversjonslidelser hos barn og unge, og det er behov for en oppdatert oversikt. Målet med denne litteraturgjennomgangen er å undersøke hvilken behandling barn og unge med konversjonslidelse gis, hva vi vet om effektene av slik behandling, og hvilke faktorer som eventuelt påvirker effektene.
METODE
Det ble utført innledende litteratursøk i Cochrane-databasene, men ikke identifisert systematiske litteraturgjennomganger som hadde inkludert barn under 18 år. Gjennom innledende søk i OVID Medline, PychInfo og Web of Science ble det funnet to nyere systematiske litteraturgjennomganger som omhandlet behandling av barn og unge med PNES, altså kun én undertype konversjonslidelse (Morgan & Buchhalter, 2015; Reilly, Menlove, Fenton & Das, 2013). Til sammen inkluderte disse gjennomgangene kun to studier publisert etter 2004. En annen systematisk litteraturgjennomgang av 12 studier undersøkte effekten av fysioterapi for konversjonslidelse hos barn og unge, og konkluderte med at effekt ikke kunne påvises (FitzGerald, Southby, Haines, Hough & Skinner, 2014).
Det ble utført videre litteratursøk i OVID PsychInfo, OVID Medline og Web of Science i februar 2016. Listen over søkeord med søkestrategi (tabell 1) ble brukt i OVID PsychInfo, OVID Medline og Web of Science. Inklusjonskriteriene for studiene var forholdsvis vide: Enkeltstudier som hadde med informasjon om behandling og utfall av behandling for konversjonslidelser og der gjennomsnittsalder for deltakerne var under 18 år, ble inkludert. Minimum antall deltakere ble satt til 5. Nedre tidsgrense for søket ble satt til 2004, da Diseth og Christies (2005) systematiske litteraturgjennomgang inkluderte studier publisert fram til desember 2003. Søket ble begrenset til engelskspråklige artikler. Søkene ble separat gjennomgått av to av forfatterne (IR + BR). Sammendrag ble lest og dannet bakgrunn for foreløpig utvelgelse av aktuelle studier. Neste trinn gikk ut på å sammenligne og diskutere utvelgelsen. Studier som viste seg ikke å møte inklusjonskriteriene for søket, ble valgt vekk (figur 1). Referanselister til litteraturgjennomganger og de inkluderte enkeltstudiene ble nøye gjennomgått. Dette tilførte ikke ytterligere inklusjon av studier.
De 18 inkluderte studiene bl
